仓静右美托咪定的临床应用(台湾)资料.pptVIP

* * * * * * 重新收住我院 2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml 暗红色胸液 临床诊断 原发性肝移植术后复发 肝内胆管胸腔瘘 2 型糖尿病 外科治疗 肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏 病人要求无痛ERCP 我们如何处理？ 全身麻醉（安全） 静脉麻醉…？？？ 静脉麻醉 患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2 开放静脉 右美托咪定 （总用量约100 mcg） 负荷剂量 0.5 mcg/kg 持续剂量0.2 ~ 0.4 mcg/kg/hr 氯胺酮10 ～ 20 mg/次（总量40 mg） 异丙酚20 ～ 30 mg间断静脉注射（150 mg） 术中情况 自主呼吸保持良好 SpO2 100% 术中循环稳定 术毕苏醒十分迅速 术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等 病例4 男性，70 岁，肝癌病人，ASA 3 级 拟行肝右叶部分切除术 既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖 气道评估：缺齿、困难气道， Mallampati Score 4 级 麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞 如何处理该病人的气道 我们选择清醒气管插管！ 清醒气管插管的麻醉处理 局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉 镇静 咪唑安定 Propofol 阿片类药物 芬太尼 瑞芬太尼 …… 采用以往的方法和药物存在的风险 肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的可能性增加，清醒插管是安全和合理的选择 患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应 目前常用的镇静药物的主要缺点是 呼吸抑制 不能很好控制应激反应 右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插管的最佳选择 实际处理 患者入室，开放静脉，连接监护 静脉注射右美托咪定 1?g/kg（10 分钟） 口腔、咽腔和气道表面麻醉（2%利多卡因） 成功完成清醒纤支镜气管插管 清醒插管过程中SpO2和病人的呼吸维持良好 血液动力学非常稳定！无高血压和心动过速 病例 5 男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术 既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮” 采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利 术后采用硬膜外镇痛 0.1% 布比卡因 + 吗啡 5 mg + 芬太尼 2 ?g/ml 术后 2 小时，病员表现烦躁…… 静脉注射纳洛酮后症状加重 外科请麻醉科协助诊断、治疗 其实，麻醉科医生也没有经验！ 建议连续镇静 静脉注射吗啡 4 mg 静脉注射右美托咪定镇静 负荷剂量：0.5 mcg i.v 10 min 维持剂量：0.2 mcg/kg/hr 3天 结局 连续采用硬膜外镇痛 + 右美托咪定镇静 平静度过72小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状 72 小时后停药，没有异常症状 恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理 病例6 患者，女性，53岁 主诉 甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余 现病史 患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌 2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗 现准备行气道内支架置入术收治入院 体格检查 T 37℃, P 86 bpm, BP 120/80 mmHg 身高160 cm，体重60 kg 神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊 辅助检查 CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象 颈部侧位片（2009.7.6） CT 2009.7.17 病程记录 在我院内镜中心行气管镜检查，并且放置了气道内支架 气管镜检查显示 右侧声带麻痹 气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利 病情发生变化 7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架 内科医生迫切希望麻醉科配合和支持 我们能做些什么？ 患者进入手术室 有呼吸困难，吸气喘鸣 但仍然能够平卧 Bp 120/80 mmHg, HR 100 bpm, 吸空气SpO2 90% , 吸入90%O2 SpO2 100% 如何选择麻醉诱导和维持方式 病人外观 我们的想象：…… 保留自主呼吸 放置喉罩进行气道管理 呼吸道完善的局部麻醉 良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应 可以的选择 放置喉罩 七氟醚诱导和维持 优点和缺点 咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉 是否还有其它选择？ 我们的选择 雾