电子病历系统5级创建体会.ppt

3.1 电子病历和电子病历系统概念 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 ，是病历的一种记录形式。 ——摘自《电子病历基本规范（试行）》2010年4月1日 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 ——摘自《电子病历系统功能规范（试行）》2011年1月1日 3.2 电子病历系统功能应用水平分级评价的目的 1、 考察和度量各个医疗机构的电子病历应用所达到的水平,使医院能评估自己的所处的位置。 2、给出了一个电子病历系统建设的路线图或者发展指南，医院能明确地了解各阶段电子病历应当实现的功能，可用于指导医疗机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统。 3、引导电子病历相关系统的开发商更好地开发相应电子病历产品。 3.3 电子病历系统功能发展阶段 第一个阶段是“数据采集”阶段。 第二个阶段是“数据共享”阶段。 第三个阶段是“智能支持”阶段。 第四个阶段是“区域共享”阶段。 3.4 评价分级 （一）0级：未形成电子病历系统 （二）1级：部门内部初步数据采集 （三）2级：部门内数据交换 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 （五）4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 （六）5级：统一数据管理，病历书写智能化 （七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持 （八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 3.5 评价的范围和主要内容 1.电子病历系统功能状态。 2.电子病历系统有效应用范围。 3.电子病历系统应用的基础环境。 3.6 评价的项目 3.6 评价的项目 3.6 评价的项目 3.6 评价的项目 3.7 评价的最低项目数 3.8 电子病历应用水平等级的确定方法 （一）电子病历系统评价总分 （二）基本项目实现情况 （三）选择项目实现情况 3.9 评价的重点 1、电子病历系统实现功能的考察（系统功能） （1）基本项必须全部满足 （2）选择项满足最低数量要求 （3）满足本级以下全部功能 2、所实现系统功能应用范围的考察（有效应用） （1）基本项不低于80% （2）选择项不低于50% 3.10 电子病历系统项目功能评价方法 1、在标准中，每个项目下面都列出了0—7各个等级详细的功能要求。评分时，每个项目的等级数就是这个项目评分的分值，即0级为0分，1级为1分，以此类推。等级越高所得的分数也越高。 2、在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目等级功能完全实现后才能够得以高等级的评分。也就是说，某个项目低等级如果有功能没有实现的话，那么高等级功能要求所列的内容即使实现了，也不能得到高等级的功能分数。 3、对电子病历有效应用的考察主要看医院发展在医疗流程中大范围地应用了电子病历系统的各个功能。 4、 标准中考察有效应用的具体方法就是收集医疗过程中考察项目各个级别应用的人次数，通过这个人次数与应该应用的全部人次数进行比较得到一个比例，用这个百分比表示有效应用。 3.11 各个等级最低总分占满分的比例 3.12 综合评分 对医疗流程中各个项目都可以进行功能评价和应用范围评价，从而得到功能评分（0—7分）和应用范围评分（0%—100%）。将这两个评分进行相乘就能够知道这个项目所达到的功能与应用范围情况，最后得出综合评分。 建设五级电子病历的总体思路 建设目标：在现有医院信息化基础上查漏补缺，补充欠缺系统，完善现有功能，整体达到五级水平。 建设原则： 业务导向，紧扣标准，统一规划，分步实施。 建设思路：以医生工作站为基础，以电子病历为核心，通过医院集成平台对各种医疗信息进行全面集成、共享与利用；通过临床数据中心实现医疗数据统一管理；通过移动医疗的应用实现医嘱的全程闭环管理；以临床知识库提供全过程的辅助诊疗决策支持，满足五级电子病历系统功能应用水平的评级要求。 专家现场核查 * * * 知识的检索和查询 * 归纳为如下12项工作内容。 整理现有的基础数据库，这里是CIS库只是临床数据库的统称，是重点。 临床数据标准定义，包含系统级