DWI阴性脑梗死 神经内科课件.ppt

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1例脑卒中病例引发的思考 — DWI阴性脑梗死 南昌市中西医结合医院 神经内科 温群 2015-7-17 病情介绍 小结 疾病知识 病例 分析 内容简介 主诉:突发头晕伴行走不稳天。 现病史:天前突发头晕,视物旋转,恶心呕吐, 伴行走不稳,行走时向左偏,如喝醉酒,自觉双下 肢麻木,无明显饮水呛咳、肢体活动障碍,无言语 含糊不清、恶心、呕吐 ,门诊颅脑CT未见明显异 常,为进一步诊治收住院。 既往史:高血压病,最高160/100mmHg,服用安 内真降压,平素未监测。否认糖尿病、高脂血症。 有胃大切病史。 病情介绍 入院一般查体 T 36.1℃ P 70次/分 R20次/分 Bp150/96 mmHg 心肺查体未见异常。颈部血管区听诊未闻及杂音。 ? 神经系统查体 双眼向左侧注视可见水平眼震。 感觉系统:正常。 运动系统:宽基底步态,闭目难立睁闭眼不稳。 指鼻试验尚稳准,余正常。 腱反射、病理反射:正常。 脑膜刺激征:阴性。 实验室检查 血、尿、便常规基本正常。 生化:心、肝、肾功能、电解质基本正常, 血脂:TC5.15mmol/L,TG2.04mmol/L↑, LDL-C3.23mmol/L↑,HCY14.67 umol/L↑。 凝血四项正常。 糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2小时血糖均正常。 ESR、甲状腺功能、肿瘤标志物正常。 辅助检查 心电图:正常心电图。 胸片:大致正常。 心脏彩超:二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反 流。左室舒张功能减退 。 颈部动脉彩超:双侧颈动脉内膜增厚,考虑左侧椎动脉远段闭塞性病变。 颅脑MRI+MRA 颅脑MRI+MRA 诊断思考 定位诊断:后循环系统 定性诊断:脑血管病 (症状持续存在DWI阴性诊断?) ①脑梗死? ②后循环TIA? ③ 后循环缺血(包括后循环TIA 、后循环梗死)? 短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011) 中国后循环缺血的专家共识(2006) á Merwick, D Werring .Posterior circulatio n ischaemic stroke. BMJ, 2014;348:g3175 . TIA新定义 DWI序列 利用水分子弥散运动特性进行成像。 鉴别细胞毒性水肿vs血管源性水肿 观察和分析病变时,需同时观察 T2WI、DWI、ADC图 DWI阴性 脑梗死 敏感性 100%? 病灶太小,MRI扫描 层厚过厚?未扫描到全长部位?薄层扫描 发病时间太短扫描? 复查DWI? 发病时间过长扫描? 病情变化及诊治经过 予双嘧达莫 50mg,3次/日、辛伐他汀10mg及活血化瘀等治疗。 第3天,患者头晕明显好转,仍然有行走不稳。 ? 入院第6天,无头晕、行走不稳较前明显好转。 查体:神清,构音欠清,步距增宽,闭目难立睁闭眼均不稳,指鼻试验商稳准, 四肢肌力5级, 肌张力正常 。脑膜刺激征阴性。 诊断 1.缺血性卒中:脑梗死 1.1 病因:椎动脉粥样硬化所致脑梗死; 责任动脉:左侧椎动脉? 1.2 发病机制:载体动脉斑块或血栓堵塞穿支 ? 2.高血压病 2级 极高危组 ? 3.高脂血症 DWI阴性脑 梗死特点 ? ? 不严重的卒中(病情较轻) ? 位于后循环 ? 从发作到扫描时间较长 ? 90天预后较好 ? 小血管病者更容易发生DWI阴性 CZ Simonsen,MH Madsen,ML Schmitz. Sensitivity of diffusion- and perfusion-weighted imaging for diagnosing acute ischemic stroke is 9 7.5%. Stroke. 2015; 46: 98-101 预后 神经系统 查体 基本正常,出院 。 出院带药: 双嘧达莫50mg Tid 。 辛伐他汀10mg Qn( 1月 后改为 20mg)。 苯磺酸氨氯地平5mg Qd 小结 DWI敏感性并不是100%,联合PWI诊断价值更高。 DWI阴性脑梗死特点:不严重的卒中、位于后循环、从发作到扫描的时间较长以及90天预后较好。小血管病者更容易发生DWI阴性。 ? 01.21头颅MRI+MRA 01.23复查 头颅DWI 1.26颈部至颅底CTA 左侧椎动脉颈段远端及颅内段近端闭塞

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