恶性心律失常和电除颤.pptVIP

恶性室性心律失常及电除颤 广东省中医院心律失常中心 黄深 恶性室性心律失常 一.室性心律失常的分类 二.心律失常的机制 三.恶性室性心律失常的病因 四.常见的恶性室性心律失常 一.室性心律失常的分类 心律失常 定义：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 心律失常是最常见的一种临床病理现象，每个人都会有心律失常发生。 正常人 频率 55次～90次（ 60～100） /分 （全国心电学会）。 心律失常包括起源： 窦房结的过速,过缓,停搏和窦房传导阻滞。 房性期前收缩，过速，扑动，颤动 ，房内阻滞、心房静止。 室性期前收缩 ，过速， 扑动 ，颤动， 室内阻滞， 心室停搏。 房室交界区性早博， 过速， 阻滞。 室性心律失常分类 1.良性室性心律失常 1.临床上经病史，体检，X线胸片，超声心动图或运动试验找不到器质性心脏病的证据； 2.室性早搏或短阵非持续性室速； 3.常无明显的与心律失常直接相关的临床症状； 4.大多数患者甚至不同程度上归因于心理上的紧张和恐惧 5.良性室性心律失常患者大多预后良好 2.有预后意义的室性心律失常 1.常发生于有明确器质性心脏病的基础上，如心肌梗死，心肌病； 2.室性早搏或短阵非持续性室速； 3.可能有独立的预后意义； 4.可有临床症状，也可能无与之直接相关的临床症状； 5.治疗目标主要针对预后改善 3.恶性室性心律失常 1.有梗死证据的院外复苏存活者，大多为冠心病患者，心律失常多为室颤； 2.梗死或扩张性心肌病合并的单型性室速； 3.特发性室颤； 4.ICD，药物以胺碘酮为主。 恶性室律失常符合下列特征 恶性室性心律失常的预后 室速、室颤、严重窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心 室停搏均可导致死亡。 停跳 或 无排血 ，R-R 3” Presyncope; R-R 5” Syncope; R-R 10” Adam-Stoke syndrome 心脏猝停 --- 1-5’ 内恢复可无后遗症，故电复律要分秒必争。 心脏猝死---心脏猝停 --- 1-5’ 内未恢复/电复律等枪救失败，并在-1h内死亡。 二.心律失常的机制 心律失常的机制 冲动形成异常 快反应细胞APD 心房肌 心室肌 希-浦细胞 0相除极(钠电流介导) 速度快，振幅大 静息电位高 （-80～-95mV） 1.折返激动 定义：兴奋波沿一个闭合路径反复传播。 折返激动形成的基本条件： 1. 两条传导径路 2. 一条径路单向传导阻滞 3. 另一条径路传导缓慢 1.1折返激动 1.2单向传导阻滞 邻近细胞ERP长短不一 病变引起递减传导 心肌受损、缺血，膜电位变小（病变区明显），传导速度减慢。 一般，膜电位-55mv时，传导完全阻滞。 1.3 2相折返 定义：缺血或药物作用等情况下，心室肌复极离散，部分心肌细胞呈现全或无的复极模式，表现为APD 2相平台期丢失，动作电位因此缩短40%-70%，而其他的心肌细胞呈现明显的APD 2相平台期，甚至APD延长;EPi 2相平台区和平台区丢失之间显著的电压梯度引起较强的电紧张扩布，导致折返发生。 1.4 折返的心电学特点 1.容易被程序性刺激或早搏诱发和终止； 2.心动过速起搏可显性和隐性拖带心动过速； 3.心律失常易被早搏重整； 4.联律间期和心动过速第一跳间期呈反比关系； 2.自律性升高 自律性：脱离神经支配的心脏，甚至在离体的情况下，仍然具有自动的发出冲动，自动的有节奏的收缩的特性。 自律性升高 自发除极速度↑ 最大舒张电位↓（少负） 阈电位下移，缩短APD 4 相斜率增加 窦房结、房室结、希-普细胞： 交感↑、血K+ ↓、心肌细 胞受牵张， 自律性↑ 心室肌细胞： 缺血缺氧，异常自律性↑ 2.1自律性升高心电学特点 1.可诱发或触发折返性心律失常； 2.可以被异丙肾诱发； 3.程序性刺激不能诱发和终止； 4.可被超速起搏一过性抑制但可逐渐恢复其频率； 5.普萘洛尔可终止； 6.心动过速发作和终止有温醒和冷却现象； 7.一般情况下很难鉴别自律性升高与局灶性折返； 3.触发活动 触发活动(T riggerd act ivity ) 最先由Cranef ield 于1973 年首次提出, 用于描述由前一个动作电位“触发”产生的后电位引起的期外收缩和心动过速。由于它总是在一次正常的除极或起搏产生的动作电位