城镇职工基本医疗保险分析.ppt

社会医疗保障体系 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险 社保与商保 社保——广覆盖、低保障 商保——满足不同人群的不同需求 城镇职工医疗保险 城镇职工基本医疗保险 城镇职工补充医疗保险 一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则 1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应 2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理 3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合 其他各类人群的缴费 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。 企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。 五、起付标准—“门坎费” 一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元 八、个人承担部分： A、起付标准以下的住院医疗费用； B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用； C、封顶限额以上的费用； D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首先负担15%的费用； E、基本医疗保险支付范围以外的费用； F、个人帐户不足支付的门诊费用。 十一、住院医疗费计算公式： 住院医疗费按以下公式报销： 职工医疗保险的不足 不足1 -- 个人还须自付部分总结 不足2 -- 社会保险不保的医疗服务 不足3 -- 社会保险不保的诊疗项目 不足4 -- 社会保险不保的诊疗服务 不足5 -- 无收入补助金 不足6 -- 无死亡保障 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分 不足1——个人还须自付部分总结 全部由个人支付 统筹基金支付， 个人也须负担一定比例 个人和个人账户自付 封顶标准 起付标准 未来人类的寿命只有越来越长， 当年老时伴随着可能不只是， 还有沉重医疗支付负担需个人支付， 您准备好了 不足2—社会保险不保的医疗服务 在住院期间，仅可以使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付； 不足3—社会保险不保的诊疗项目 在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目…” 您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用 ，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？ 不足4—社会保险不保的诊疗服务 住院时不是只有 直接治疗费 还有 看护费 急救车费 高级床位费 营养费 恢复费 不足5—无收入补助金 在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有…. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀 城镇职工医疗保险 什么是社保 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助。 社保的特征 保障性 强制性 互济性 福利性 社会性 二、职工基本医疗保险制度 基本原则： 基本保障、广泛覆盖、 双方负担、统帐结合 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应， 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 广泛覆盖： 基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工 双方负担： 基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 统帐结合： 建立医疗保险 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用 个人账户：主要支付本人门诊 或 小额医疗费用 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围 德阳市境内企业 机关 事业单位 社会团体 民办非企业单位 国有企业 集体企业 外商投资企业 股份、私营企业 三、参保范围 有雇工的城镇个体工商户及其雇工 四、基本医疗保险费的构成 由用人单位和职工共同缴纳 用人单位 缴费比