南通市一级医院评价细则.doc

南通市一级乡镇医院管理评价细则 南通市一级乡镇医院管理评价细则 南通市卫生局 二○○九年五月 目 录 序号 评价项目 分值 一 行政管理 210分 二 医疗安全服务管理 221分 三 药事管理 77分 四 护理管理 92分 五 医院感染管理 53分 六 重点科室管理 142分 七 影像管理 35分 八 检验管理 80分 九 考核指标 90分 合计 1000分 南通市一级乡镇医院管理评价细则（行政管理） 评 价 项 目 及 标 准 分值 评 价 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 一、行政管理 210 　 　 　 （一）依法执业 55 　 严格贯彻执行《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及其《实施细则》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《护士条例》、《医疗废物处理条例》、《医疗广告管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗广告管理办法》、《省卫生厅关于实行传染病病人归口管理集中收治的通知》（苏卫医[200457号]等有关法律、法规和规章，做到行为依法，规范执业 1、医务人员熟练掌握相关法律法规规章 2、符合《医疗机构基本标准》，《医疗机构执业许可证》合法有效 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超出登记的诊疗科目范围执业 4、建立健全医院各项规章制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施 5 10 5 5 随机抽查5名医务人员回答有关法律法规规范规章内容 1、查看《医疗机构执业许可证》 2、按期进行校验、及时办理变更 3、现场查看人员、设备、设施配备情况 1、查实际诊疗科目与核准科目是否相符 2、建立公示制度并有具体内容 1、规章制度、工作制度、岗位职责汇编成册 2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责情况 3、认真贯彻落实《临床技术操作规范》 一人回答不全扣1分 医疗机构不符合《医疗机构基本标准》、《医疗机构执业许可证》未按期进行年度校验或未及时办理变更登记不得分 超出核准的诊疗科目范围执业不得分，未建立公示制度扣4分，公示内容不具体、不全面扣1分 制度、职责、诊疗护理常规不健全各扣1分，无相关的《临床技术操作规范》扣2分；抽查规章制度、岗位职责掌握情况，1人不熟悉扣1分，未执行扣2分 南通市一级乡镇医院管理评价细则（行政管理） 评 价 项 目 及 标 准 分值 评 价 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 5、各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者应按《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》规定时限上报；严格执行《省卫生厅关于实行传染病病人归口管理集中收治的通知》（苏卫医[2004] 57号）精神，不得收治传染病病人 6、科室命名规范，认真贯彻执行《医疗广告管理办法》，严格按照《医疗广告证明》核准内容发布医疗广告；不发布违法虚假医疗广告；未经批准不得发布医疗广告 7、建立卫生技术人员技术档案和依法按规执业档案，如实记录医务人员执业行为；医护人员执业注册率达100%，卫技人员无超执业范围执业行为；严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作 8、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营 9、严格按照规范程序请会诊 5 5 10 5 5 现场查看并查阅门诊日志、传染病登记簿、门诊病历、住院病历、疾控部门报表等资料 1、查看机构及科室命名是否规范 2、对照医疗广告监测登记 1、随机抽查卫生专业技术人员档案和依法按规执业档案 2、随机抽查医护人员执业证书、药剂、检验人员专业技术资格证书及特殊岗位相关资格证书 3、现场查看并查阅处方、门诊病历、住院病历、卫技人员值班表等资料 现场查看 查会诊登记、住院病历等资料 发现一例报告不及时扣0.5分，发现一例漏报扣1分，发现违规收治传染病病人不得分 科室命名不规范，一处扣1分；使用过期《医疗广告证明》刊播广告或刊播内容超出审批项目的，不得分；发现一例违法虚假广告，不得分；未经批准发布医疗广告的，倒扣5分；情节严重的立案查处 1、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作发现1人扣2分 2、卫技人员持证率＜100%不得分 发现违规不得分 会诊登记漏1人扣1分  南通市一级乡镇医院管理评价细则（行政管理） 评 价 项 目 及 标 准 分值 评 价 要 点 及 方 法 评 分 方 法 得分 （二）管理体制 15 　 　 1、管理体系健全、科学，组织机构设置合理、高效，实行院长负责制 2、建立院、科两级管理责任制 3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划 4、建立院务公开制度并组织实施 6 4 3 2 1、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应