外科下学期考试 2007级临五三班.docVIP

【有下列情况时应行急诊开胸探查手术】： 胸膜腔内进行性出血； 心脏大血管损伤； 严重肺裂伤或气管、支气管损伤； 食管破裂； 胸肌损伤； 胸壁大块缺损； 胸内存留较大的异物。 【闭合性气胸】 病理生理： 随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定； 伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，影响肺通气和肺换气功能，通气/血流比值失衡； 伤侧胸内压增加，纵膈向健侧移位； 临床表现： 轻者可无症状；重者有明显呼吸困难； 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度减低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低； 胸部X线检查显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，可有少量的胸腔积液； ★处理： 发生时间长且积气量少的病人，勿需特殊处理，可自行吸收； 大量胸腔积气：胸膜腔穿刺，抽尽积气；或闭式胸腔引流，并用抗生素预防感染。 【开放性气胸】 ★病理生理： 胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能； 伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张受限； 呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，产生纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。 临床表现： 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；伤侧胸壁可见胸部吸吮伤口（伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口）； 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克； 胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 ★处理：要点为：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染； 闭式胸腔引流术的适应证为： 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者； 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； 剖胸手术。 【张力性气胸】 病理生理： 伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍； 高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。 ★临床表现： 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀； 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿；伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。 胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。 ★处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症； 入院前或院内急救需使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进人胸腔。 安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔连接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀； 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。 【具备以下征象提示存在进行性血胸】： 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； 闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时； 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。 【具备以下情况应考虑感染性血胸】： 有畏寒、高热等感染的全身表现； 抽出胸腔积血1 ml，加人5 ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染； 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1可确定为感染性血胸； 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。 【肺癌的病理分类】 起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。按细胞类型分为9类，临床常见的有4种： 鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，约占50%，患者年龄大多在50岁以上，男性占多数；常为中心型肺癌；分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长；对放疗和化疗较敏感；通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚； 小细胞癌（未分化小细胞癌）：又称为燕麦细胞癌，发病年龄较轻，男性多见；多为中心型肺癌；癌细胞内含有神经内分泌颗粒；恶性程度较高，生长快，较早出现淋巴和血行转移；对放疗和化疗较敏感，但预后较差； 腺癌：发病年龄小，女性多见；多为周围性肺癌；早期一般没有明显的临床症状，生长较慢，但有时在早期即可发生血行转移，淋巴转移发生较晚；（细支气管肺泡癌又称为细支气管肺泡细胞癌，是腺癌的