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2012-3 第七章 医疗保险制度 学习要求 1、了解我国医疗保险制度的演变； 2、熟悉医疗保险的概念、基本特征以及医疗保险模式； 3、掌握医疗保险市场的供需理论以及保险市场存在的问题 第一节 医疗保险的基本理论 一、风险（risk） ——某种不利事件发生的可能性或某种事件与其后果估计中较为不利的一面 客观性 损失性 不确定性 二、医疗保险 （一）疾病风险与医疗保险 疾病风险：在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。是人类生产和生活中常常面临的一种风险。 我国病人人群（第一慢性病大国） ? 高血压患者1.6亿 ? 2.6亿超重和肥胖（第一“肥国”） ? 糖尿病4000多万、慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人2000多万 ? 肿瘤每年新发160万例 ? 脑卒中每年新发150万 ? …… ? 亚健康人群 医疗保险 是保险的一个险种，是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。 医疗保险分担的是“疾病风险”所附带的经济负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式，或者说是社会财富在居民个体间再分配的一种形式。 “老有所养，病有所医”是全人类共同的理想，英国的《泰晤士报》曾经做过一次调查，向全国公众征询“你认为政府在20世纪影响最大的业绩是什么？”46%的人回答说是建立了全民医疗保健，18%的人说是建立了国民福利制度， 15%的人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的多么重要。 医疗保险的历史： 医疗保险起源于欧洲 随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。 这些组织是医疗保险的雏形，到1870年前后，参加这种组织的工人已经超过400万，这在当时的欧洲已经是一个很大的数量了。 这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠定了基础。 德国 1883年颁布了《疾病保险法》 1884年批准了工伤保险计划 1889年批准了退休金保险计划 《疾病保险法》对保险覆盖的人群、保险基金、保险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。《疾病保险法》的颁布标志着社会医疗保险的诞生 1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲 但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加保险 美国 医疗照顾制（Medicare)和医疗救助制(Medicaid) 日本 英国 （二）医疗保险概念 医疗保险制度 根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，有社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度 健康保险与医疗保险 健康保险： 疾病风险的特殊性 1、风险损失的严重性 2、风险的复杂性 3、风险诱因的多样性 4、风险的普遍性 5、风险的社会外溢性 双重疾病风险 感染性疾病 新型传染病:SARS/AIDS 乙型肝炎 结核病 性传播疾病 急性呼吸道感染 腹泻 新生儿破伤风 微量元素缺乏 营养不良 某些寄生虫病 地方病 慢性非传染性疾病 ?? 心脑血管疾病 ?? 高血压 ?? 老慢支 ?? 恶性肿瘤 ?? 糖尿病 ?? 精神疾患问题 ?? 伤害(injury) ?? 老年性痴呆 ?? 单纯性肥胖 （三）医疗保险的基本特征 1、法律强制性 2、普遍性 3、复杂性 4、支付发放和支付原则不同于其他社会保险 5、属于短期的、经常性的保险 三、医疗保险的模式 1、按实施形式划分 强制保险 自愿保险 2、按保险费分担形式划分 扣除保险 共付保险 限额和巨额保险 特点： ⒈医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款 ⒉医疗机构属国家所有，医务人员的工资由国家支付。 ⒊医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体公民。 4.卫生服务过程主要是政府行为，向全民提供免费或低收费的医疗保健服务。 英国的国家卫生服务制度（NHS） NHS的医疗服务提供 NHS的筹资 NHS的筹资 享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的0.75％，雇主交纳工资总额的0.6％ 独立劳动者和农民交纳收入的1.35％作为医疗保健费 即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 NHS的支付 按人头付费 政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数1800~3200，平均2200 ） 由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系 四、医疗保险基金的筹集和支付 （一）筹资渠道 （二）支付