血透室持续质量改进项目资料.ppt

医院感染管理科 一、血液透析相关血流感染防控项目团队介绍 项目成立时间：2013年8月8日 参与科室：医院感染管理科、血液透析中心 项目人员： 叶XX、陈XX、何XX、金XX、金XX、王XX 二、血液透析相关血流感染防控项目介绍 血液透析是医院感染的高危因素之一，患者一旦发生血液透析相关血流感染，起病急，预后差，病因难以根除。卫生部以及省质控办均要求每月上报医院血液透析相关感染以监测医院感染发生情况。我院通过2011年开始的与血液透析相关血液感染发生率监测数据显示，2013年上半年感染发生率为0.14%，超过了2011年0.03%、2012年0.05%的发生率。为应对上升的感染率，我科与血液透析中心成立了血液透析相关血流感染防控项目小组，运用PDCA管理工具展开相关项目工作。 P（Plan） 分析原因： 2013.8.8院感科与血透中心护士长、院感质控医生、院感质控护士在血透中心召开了2013年上半年与血液透析相关血液感染监测持续质量改进会议，应用鱼骨图进行分析，并利用头脑风暴来探讨原因，结果如下： P（Plan） 经小组成员投票，选择了以下可有效改进因素： 1.诊断标准不一致：血透中心院感质控医生认为与血液透析血液感染的诊断应以实验室诊断为标准，而院感科认为临床诊断和实验室诊断均应作为院感上报和监测的标准，2013年上半年的3例感染病例中，2例为临床诊断，1例为实验室诊断。2011、2012年上报病例均为实验室诊断病例。 2.血培养的采样未规范化。尤其是在病房的血透病人，考虑导管感染时血培养的采集不规范，影响诊断结果和后续治疗。 3.无菌操作需进一步加强。目前血透中心的血透管置管未采用无菌大单，医生穿隔离衣的执行程度不高，部分护理过程手卫生执行仍需改进。 4. 透析患者及陪护的导管护理宣教不够到位，部分老年病人行为不能自控，存在抓挠导管的现象，偶有病人有拔管现象（陈XX已拔管两次）。 5. 血液透析导管为长期留置，透析导管的时间逐年增加导致有感染率上升的可能。 P（Plan） 确定目标： 通过PDCA循环措施，降低血液透析相关血流感染发生率，长期目标实现感染零容忍。 ZERO P（Plan） 计划对策和实施方案： D（Do） 1.双方同意应将监测结果细化，分别报告临床诊断感染率、实验室诊断感染率以 及总的感染率，以帮助临床对数据结果的一个分析。同时血透中心院感质控医生将进一步与中心主任探讨并确认诊断判定标准。 2.加强对血透中心以及病房（主要是十二病区）的导管相关感染血培养采集规范化培训。要求导管血和外周血同时采集送检，拔除导管的要进行双侧外周血采集以及导管头同时送检。已与十二区沟通，培养责任护士规范化采集导管血培养，合格后责任划分，在透析期间的血培养，外周及中心均由血透室护士采集。病区由责任护士采集。 3.血透中心配备无菌大单和无菌手术衣，实现置管时最大无菌屏障，采用无菌大单；操作人员必须戴口罩帽子、穿无菌手术衣；透析管口维护和上下机使用的皮肤消毒液，目前上机用物血透室自行准备，使用倍洁宁消毒，院感科建议改用含洗必泰的消毒剂，血透中心将对比观察ICU的消毒过程进行比较后，考虑我院目前使用含洗必泰消毒剂中含有酒精成分，有色素沉着的可能，目前暂不更换消毒剂。 4.对血透中心医务人员的手卫生依从性进行暗访调查 5.科室集中学习，主要针对导管感染的报卡、标本采集规范、手卫生规范进行学习。 6.加强对病人及陪护的宣教，导管尽量避免抓挠，避免打湿等。 C（Check） 1.检查中发现，2013年8月份以来除一例患者怀疑透析管感染时中心静脉血与外周血采集时间不一致（郑XX），其余均能统一抽取。较上半年有较大升高。改进前与改进后标本采集合格率如下图。 C（Check） 2.改进后科室对于临时导管的插管给予配备隔离衣及大单，医生护士都能做到。导管护理按规范进行。 3.对医护人员手依从性调查如下图（主要为护士），无菌操作前、接触体液后的手卫生依从性最高。接触患者环境后、摘手套后手卫生依从性最低。经统计学分析，2013年12月各个手卫生时机的依从率较之前没有统计学意义上的改变。 C（Check） 4．科室学习次数、记录检查 科室已经集中进行了手卫生的执行标准，有考核记录。科室下半年也进行了上下机操作步骤的持续质量改进，当中包括无菌操作的进一步规范化。12区护士至我科学习如何采集导管血培养，但是应用还是不够理想。科室将再次集中学习我院透析导管感染率的诊断标准。 5．2013.7，透析中心共透析病例24例，其中血透置管病例9例；2014.1，透析中心共透析病例20例，其中血透置管病例7例。 6．2013年7月至2014年7月，未发生新的透析管相关感染。 A（Action） 标准化和管理固化 1.透析管相关血行感染预防控