肾病综合征膜性肾病教案.pptVIP

原发性肾病综合征 ——膜性肾病的中西医诊疗与进展 概述 肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起。 诊断要点 诊断要点-病理分型 膜性肾病（membranous nephropathy, MN ） 为一病理形态学诊断 特征：肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量的免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基膜（GBM）的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增生和局部炎症反应。 诊断要点 肾活检病理改变 治疗方案及原则 初发的、非肾病范围蛋白尿，肾功能正常者，可暂不予免疫抑制剂，观察病情。 大量蛋白尿者，早前进行免疫抑制剂治疗可能是必要的，希望达到降低蛋白尿、减少并发症、延缓肾功能恶化的目的。 治疗（一） 治疗（二） 治疗（三） 膜性肾病对治疗的反应与预后的关系 1、激素+细胞毒药物 Ponticelli等提出的意大利方案: （1）甲泼尼龙+苯丁酸氮芥6个月周期治疗 第1个、3个、5个月前3天静滴甲泼尼1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.4mg/(kg.d)，在第2个、4个、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，总疗程半年，能有效减少蛋白尿和保护肾功。 （2）甲泼尼龙+环磷酰胺： 第1个、3个、5个月初给予甲泼尼龙1g静滴，连续3天，隔天口服泼尼松0.5mg/kg，共6个月，同时给予口服环磷酰胺1.5~2mg/kg·d，共12个月，疗效优于甲泼尼龙+苯丁酸氮芥。 2、环孢素：小剂量 环孢素3~4mg/kg.d，联合小剂量泼尼松（0.15mg/kg） 环孢素造成肾毒性常见于5mg/kg.d和（或）存在广泛肾间质纤维化者 3、雷公藤多甙： 雷公藤多甙+小剂量激素 雷公藤多甙120mg/d分次口服，疗程3~6个月 如3个月内完全缓解，逐渐减量为60mg/d 如3个月内部分缓解或无缓解，则诱导量延长至6个月，再改为60mg维持同时服用泼尼松30mg/d，8周后逐渐减量至10mg/d，维持治疗时间1年 4、其他： 吗替麦考酚酯（骁悉） 他克莫司 利妥昔单抗 中医治疗及进展 中医古籍无膜性肾病之记载，根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，可归于中医“水肿”、“尿浊”等辨治范畴。 病因病机 病因病机 各家学说（一） 辨证分型 1、气虚瘀水交阻证 症见：全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中黏腻，腰酸乏力，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。 治法：治宜益气化瘀利水。 选方：桂枝茯苓丸加减 用药：党参、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍药、益母草、炙甘草。 2、气虚湿热互结证 症见:下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，小便短赤，大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数。 治法：治宜清利湿热，益气活血。 选方:陈氏清热膜肾方加减 用药：党参 白术 丹参 白花蛇舌草 黄芩 石韦 车前草 猪苓 当归 益母草 3、阳虚湿浊内聚证 症见：下肢浮肿，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色晦暗，易感外邪，小便清长或短少，恶心呕吐，纳差腹胀，大便溏薄，舌淡，苔白腻或秽浊，或边有齿痕，脉沉细无力。 治法：治宜温阳活血，化湿降浊。 选方：陈氏补肾膜肾方加减 用药：党参30g 黄芪30g 白术12g 肉苁蓉12g 仙灵脾15g 丹参30g 益母草15g 山药30g 红枣12g 苡仁30g 苍术12g 各家学说（二） 辨证分型 辨证分型 2、湿热内蕴证 症见：浮肿尿少，口苦口黏，脘闷纳呆，大便黏滞，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清利湿热，疏通三焦。 选方：三仁汤加减 用药：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒槟榔、法半夏、黄芩、山栀子、络石藤、穿 山龙、滑石、生甘草等 辨证分型 3、肝郁气滞证 症见：胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，腹中痞块聚散无常，得嗳气或矢气则减，舌苔薄，脉弦。 治法：疏肝理气。 选方：柴胡疏肝散加减 用药：柴胡、郁金、青皮、陈皮、川芎、炒枳实、芍药、鸡血藤等。 辨证分型 4、脾肾气虚证 症见：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，胸闷脘痞，纳呆便溏，腰酸刺痛，舌质暗淡或有瘀斑，舌苔白腻，舌边有齿痕，脉细弱。 治法：补脾益肾，利水消瘀。 选方：益气补肾汤加减 用药：人参、黄芪、白术、茯苓、山药、山茱萸、半夏、橘红、桃仁、红花、炙甘草、大枣等。 各家学说（三） 治法 1、健脾益气和胃法：方用参苓白术丸和香砂六君子汤加减 常用药物：生黄芪、党参、炒白术、陈皮、莲子肉、当归、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡实、金樱子、砂仁、苏梗、山药等。 2、补肾涩精法：方用参芪地黄汤加减 常用药物：党参、生黄芪、生