临床诊断思维课件2013.12.16.ppt

临床诊断思维 wmx人民医院内科 mjy 2013年12月23日 临床思维是临床医师利用基础医学和临床医学知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。 一个优秀的临床医生,不仅需要扎实的医学理论和丰富的临床经验,更需要丰富的临床思维方法。没有正确的临床思维就没有正确的诊断和治疗。只要掌握正确的思维方法,就能借助已有的知识和经验,有效地探求未知,诊断出自己从未诊断过的疾病,处理好过去未曾遇到过的问题。然而,许多医生,特别是青年医生恰恰不重视临床思维,他们不善于动脑筋看病,而仅仅依靠病人单方面的叙述或根据某一个体征开列一大堆化验单或辅助检查申请单,期望借助这些现代化的仪器设备求得诊断,其结果往往是事倍功半,甚至漏诊或误诊. 一、临床思维的基本条件 临床思维不是凭空猜想,必须具备两个基本条件,即扎实的医学知识和丰富的临床实践,两者缺一不可。有些医生对临床实践不感兴趣,认为短期内看不到成绩,是浪费时间。其实,没有大量的临床实践就不可能积累丰富的经验,就无法进行科学的临床思维。因此,临床医生绝对不能脱离临床实践。 二、临床思维的必要前提 疾病的诊断是建立在病史、体检、实验室和辅助检查这些资料基础上的,获取真实、系统、完整、准确的临床资料是临床思维的必要前提。 (一)努力获取详实而可靠的病史 病史的采集是一门艺术。采集病史的过程是临床医生利用自己已有的临床知识边询问、边思考、边鉴别,去粗取精、去伪存真,不断分析、归纳,不断向诊断靠拢的过程,而不是仅仅听取和记录病人的自述。对每一个症状应该问些什么,诊断学上是有明确规定的。 一位反复消化道出血的病人,自述粪便为“柏油样”,因而一直认为是上消化道出血,不仅做了大量的检查,并且做了胃大部切除手术,但未能解决问题,后来发现病人所说的“柏油样”便便实际是咖啡色,才考虑到出血部位在下消化道,后经动脉造影及手术证实为小肠血管畸形。 另一位阵发性腹痛病人,先后诊断为急性胃炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、腹型癫痫等多种疾病,都未能确诊,腹痛时面色苍白、大汗淋漓、血压升高,肌内注射阿托品等无显效,后来发现患者因癫痫服用民间验方,验方中有一味中药黄丹系四氧化三铅,腹痛系铅中毒所致,驱铅治疗痊愈。这两例误诊的原因都与问诊疏忽有关,前者未问及粪便的确切颜色及性状,只听病人叙述,后者没有询问服药史。 (二)仔细认真的体格检查 体格检查是对病史资料不足或遗漏的补充,是对初步设想的验证,体检时不仅手法正确而且要全面系统,也需要边检查,边思考,如查什么、怎么查、为什么查、查到的结果怎样解释等。直肠癌是消化道肿瘤最容易诊断的疾病,只要做一下直肠指检或直肠镜检查即可发现。然而,由于临床医师的疏忽.病人常被误诊为肠炎、菌痢、痔疮等,直至广泛转移才被发现,错过了治疗的良机。有些年轻医生说已经21世纪了,科学如此发达,还强调望、触、叩、听这些原始的物理学诊断方法有必要吗?这种观点是极端错误的,需知再先进的仪器设备也是为临床服务的,也是有局限性的,辅助检查永远只能起辅助作用而不能代替一切。 (三)正确判断实验室和辅助检查的临床意义 实验室和辅助检查是病史和体检的延伸,要根据病情选择检查项目,不能“撒大网、捉小鱼”。在判断检查结果的临床意义时,要考虑病人和实验室两个方面因素的影响。例如,血清淀粉酶增高对急性胰腺炎的诊断有重要价值,但它对胰腺炎并不具备特异性,而且其测定值的多少与采血时间密切相关.不考虑这些因素,将导致错误的结论。一个好的临床医生不应受检查结果的支配,而是用自己的头脑使检查结果为己所用。 三、临床思维的原则 总结临床诊断的经验并将其高度概括,就会发现它遵循着一定的原则,这些原则在诊断和治疗疾病时,都是必须严格遵守的。 　1有病与无病　首先要把就诊者视为病人,认为俄们确实有病,才能做到给病人最大的关心和认真周到的检查 　2.器质与功能　首先要考虑为器质性疾病,并为此做到千方百计地去寻找疾病的所在,绝不要简单地、轻率地断定为功能性疾病。 三、临床思维的原则 3.一元与多元有多种症状、体征时,疾病的诊断首先应遵循一元论的原则,尽量用一个疾病去解释多种表现,如无法用一元论解释时,再考虑多元化(即若干疾病的共存)。 　4常见与少见　疾病的概率决定了临床上遇到的多是常见病、多发病,因此,疾病的诊断应首先考虑常见病与多发病,但不排除少见病的存在。 三、临床思维的原则 5全身与局部　机体是一个有机的整体,因此,对一个症状的出现,首先要考虑是全身疾病引起的;如果不具备全身疾病所致的依据,再在局部疾病中去寻求答案。在治疗过程中,必须从整体观念出发,强调局部治疗必须服从整体治疗,整体治疗必须兼顾局部治疗 三、临床思维的原则 6.个性与共性　疾病的临床表现大多数有一定的规律,即所谓典型表现,此即“共