爱婴医院复核工作流程细则及释义(只分组)资料.doc

附件1、爱婴医院复核流程 附件2： 爱婴医院复核标准评分细则 标 准 具体指标 内 容 分组 检查方法 评分标准 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。（10分） 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分） 管理组 听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。 汇报15分钟，查阅2014年以后文件。 1、医务处（科）牵头：1分；小组成员1分（业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分）；职责2分。 2、技术小组构成1分（产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分），职责2分。 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分） 管理组 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分） 管理组 查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。 2014年度文件。计划0.5分、总结0.5分、督导检查记录1分、改进措施1分，根据内容酌情给分。 （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分） 1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分） 管理组 巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。 1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。 2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共区域1分。 3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾接受过本院医护人员推荐，则一票否决。 2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分） 管理组 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 管理组 标 准 具体指标 内 容 分组 检查方法 评分标准 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分） （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分） 产科组 儿科组 查阅产科、儿科医疗质量管理指标；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。 纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫产率纳入产科1分，纯母乳喂养率纳入产科和儿科，各0.5分。纳入岗位责任目标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科医、护各0.5。 二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。（10分） （一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（6分） 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分） 管理组 查阅培训方案、培训材料和培训记录。了解相关人员掌握母乳喂养知识情况。 1、每年0.5分、全体医护人员0.5分、政策和知识培训1分。 2、全体新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养培训1分； 3、产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时母乳喂养培训1分。 2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分） 管理组 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。（2分） 管理组 4、列举的4个职能科室：1分，时间不少于3小时：1分； 3小时不得分。 （二）80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。（4分） 1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2分） 2、母乳代用品销售管理办法。（1分） 3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1分） 儿科组 抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。 问卷和技能考核： 从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人（产科医生2人、儿科医生2人、儿科护士2人、助产士1人、母婴同室护士3人，共10人。每人完成1份医生（护士）问卷和1项技能考核。超过2人成绩不足8分，-4分。 标 准 具体指标 内 容 分组