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全科医生服务模式与队伍建设.ppt 62页

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3、个性化精细化的慢性病管理 慢病特点: 井喷袭来 世人皆危 医院治不好 公卫防不了 靠谁来管: 全科专科合作 社区家庭联防 主要策略:全方位 全过程 全人群 全社会 问题:全科/家庭医生的独特作用? 案例 女性56岁,患糖尿病6年。起初接受药物治疗1年(包括住院1个月),病情好转后不再就医,改为服用某保健品。能控制饮食,每日坚持快步走;常走石子路。一年前开始手足麻木、下肢皮肤瘙痒。2个月前参加社区糖尿病讲座并接受餐后2小时血糖检测,发现血糖16.1mmol/L,次日来GP处看病。 问题: - 患者存在糖尿病管理上的误区吗? - 应如何纠正? 应深思: 患者为什么不愿到医院看病? 患者对什么不满意? 全科医生服务应当有什么不同? 如何搭建医患沟通的桥梁? — 买方市场! — 根本转变服务模式! (以人为本,以健康为中心) 社区慢病管理的中心目标—— 将病人培养成慢病管理的合作者! 社区慢病管理:落实指南(有理论/缺组织) 难点:执行人力不足/认识不到位 创新点:动员社区力量 组建管理团队 方法:医患互动合作 全科医生慢性病管理特点 — “人盯人”(负责式系统管理) 管人 沟通 全方位 个体性 持续性(进展) 事无巨细 …… 慢病管理项目实施的3个目标 如何尽可能多地发现病人/高危者? —撒网/播种 如何把这些人变成自己的“粉丝”? —建立关系 如何使服务与医患关系可持续发展? —长期维护 每案必究的4问: 什么原因使我碰到了他? —他的需求 我能够帮他做些什么? —我的应对 他可能存在什么误区? —他的谬误 我怎么才能令他信服? —我的魅力 案例 男性54岁,干部,3年内患脑卒中2次,并发现糖尿病。目前轻度偏瘫,提前退休。 纳入糖尿病管理半年,规律随访,按时服药,并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 9?16 mmol/L,血压140/ 90±mmHg。 问:需要考虑哪些问题? 重点何在? 社区抑郁症筛检工具 除了抑郁量表外,可顺便询问: 你心情怎么样?你觉得快乐吗? 你是否常常感觉心情悲伤或压抑? (耶鲁大学,1999) (可加:为此你希望找人帮忙吗?) 学会—— 慢病监测:临床实用工具(部分) 颈围(上半身脂肪,M=40.5cm,F=34.2cm) 大血管杂音(颈动脉) 足背动脉搏动 抑郁状态初评 尿微量白蛋白 卧床病人大腿周径测量…… 左髂总静脉 右髂总动脉 脊柱 下腔静脉 腹主动脉 侧面示意图 重点看左腿! 全科医生的服务工具 1)临床预防与健康/慢病管理 2)多种适宜技术 3)团队服务 4)社区诊断(略) 1)临床预防与健康管理 两个“全程”——? 生命 / 疾病 生命周期健康管理:一生各个阶段 (生命准备/保护/质量三阶段) 慢性病管理:一、二、三级预防 无病防病 有病早查早治 既病防残 贯彻于GP的临床诊疗之中! 案例 女性58岁,尿频尿痛近4周,曾口服或静脉点滴3种抗生素,效果不著。 还要考虑什么问题? 如何实施进一步诊治? 2)全科医生团队工作模式 任务:全方位长期健康照顾 特点:综合性持续性协调性可及性 人力:以GP为核心,多专业协同互补 包括:护士/药剂师/康复师/心理医师/其他专科医师/营养师/健身指导/社工/养老助残机构… 病人/家属/社区社会团体/病人俱乐部… 适宜技术是指防治常见疾病的技术和方法 特点:安全、有效、经济、简便 适于全科医生团队人员在设备和器械相对简单的条件下应用 在全科医生通常提供的服务中,适宜技术俯拾皆是,你想到哪些? 3)多种适宜技术 ※儿童咳嗽/肺炎评估 1、检查患儿有无危险体征 不能喝水或吃母乳 将吃进的东西都吐出来 正在惊厥 有嗜睡或昏迷 (+)紧急转诊 2、若无一般危险体征,继续评估: 数1分钟R:有无呼吸增快(+)? 肺炎 观察有无胸凹陷(+)? 重度肺炎 观察和听有无喉喘鸣(+)?重度/极重度肺炎 呼吸增快的标准 年龄 呼吸增快 2 月-12月 50 次/分或以上 12 月-5岁 40次/分或以上 注意:12个月整的小儿的呼吸次数为40次/分时表示有呼吸增快 THANK YOU 此段文字是示范内文文字字体规范文字. 机 制 当小儿患肺炎时, 肺部实变,机体对于实变肺和低氧血症(氧气太

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