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_申办医疗机构可行性分析报告(范例).doc 14页

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申办医疗机构可行性分析报告 申办单位                 (章) 申办人(负责人)              (章) 居住地址                    经 办 人                    联系电话                    申报日期      年  月  日 一、申办单位(企事业单位、社团)情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注 说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写; 2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项; 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。(验证后交复印件) 二、医疗机构主要负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历: 提交证件:(验原件后交复印件) 1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;4、医师资格证书及医师执业证书;5、非在职证明(如待业证、退休证)等。 三、拟设医疗机构简况 名称:           电话: 地址:           邮编: 所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合       (5)外资(6)中外合资(7)其他( ) 主管单位名称或申请人姓名: 服务对象: 服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间: 病床数:        牙椅数: 占地面积:         建筑面积:    建筑面积中业务用房面积: 资金总计:  万元;固定资产:  万元;流动资金: 万元 科室设置: 备注: 说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;    2、“服务方式”在□中划√;    3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01.预防保健科 □30.医学检验科 □02.全科医疗科 □31.病理科 □03.内科 □32.医学影像科 □04.外科 □50.中医科 □05.妇产科 □50.01.内科专业 □06.妇女保健科 □50.02外科专业 □07.儿科 □50.03.妇产科专业 □08.小儿外科 □50.04儿科专业 □09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业 □10.眼科 □50.06.眼科专业 □11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科 □12.口腔科 □50.08口腔科专业 □13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业 □14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业 □15.精神科 □50.11肛肠科专业 □16.传染科 □50.12老年病科专业 □17.结核病科 □50.13.针炙科专业 □18.地方病科 □50.14推拿科专业□ □19.肿瘤科 □50.15康复医学专业 □20.急诊医学科 □50.16急诊科专业 □21.康复医学科 □50.17预防保健科专业□ □22.运动医学科 □50.18其它 □23.职业病科 □51.民族医学科 □24.临终关怀科 □52.中西医结合科 □25.特种医学与军事医学科 □26.麻醉科 □27.疼痛科 □28.重症医学科 五、人员情况总表 职工 总数 其中卫生技 术人员数 行政后 勤人员数 执业 医生 主任医师 副主任医师

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