脑出血诊疗规范讲义.ppt

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脑出血指南解析 指南简介 发病率及预后 病因及危险因素 出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素 最主要的并发症:血肿扩大(脑CT示血肿体积增大33%) CH病因的急性诊断与评估 临床表现: 脑出血的影像学诊断 AHA指南推荐: EUSI指南推荐: CH放射学检查指南 常规实验室检查包括: 对ICH紧急诊断和评价的推荐 Ⅰ级推荐  内科治疗——降颅高压 床头抬高(排除低血容量) 脑脊液引流(尤其是存在脑积水时) 止痛和镇静 神经肌肉阻滞(必须有确切的颅高压证据,当止痛镇静不能控制时) 渗透疗法 甘露醇(低血容量和诱发高渗) 高张盐水(但作用机制,用量和用法尚待确定) 过度通气 时间短,超过6 h以后,动脉PCO2 正常化能导致显著的反弹性ICP增高 巴比妥昏迷 抑制脑代谢,降低颅内压,对外伤病人无效甚至有害,最常见的不良反应是低血压 内科治疗——降颅高压指南推荐  ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施(Ⅱa级推荐,B级证据) 脑出血的内科治疗 两项指南均推荐:  预防深静脉血栓形成和肺栓塞   脑出血内科治疗的其他推荐: 脑出血止血药使用问题 ICH内科治疗——早期是否使用止血药问题? 关于高血压性脑出血的止血药应用, 是经过了“用“——”不用”——“用?”的“一波三折”的认识过程的。 ICH内科治疗——早期是否使用止血药问题? ATTENTION: 要早期应用, 尤其是4小时内; 要应用强效的抗纤溶制剂; 国外: 重组的活化第Ⅶ因子(rFⅦa), 正在进行多中心的研究;4小时内应用可以限制血肿扩大,降低病死率,改善预后。 Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2003, 34:224-229 Dejgaard A. Update on Novo Nordisk's clinical trial programme on NovoSeven. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003, 14( Suppl) 1:S39-41 国内: 立止血, 也见诸杂志. 目前, 高血压性脑出血的超早期止血疗法是有人提倡的, 是进展性的, 是积极的. 尽管有些争议. 而教材, 指南是迟后的, 保守的, 暂时公认的. 脑出血血压调控问题 ICH内科治疗——血压调控问题? ICH内科治疗——血压调控问题? 专家共识: 对于SAH和AVM的血压调控更为积极; 平均动脉压≥130mmHg,应该给予静脉抗高血压药物,脑灌注压应该维持在70mmHg以上; 3d后病人情况稳定,给予口服抗高血压药物; 应该使用β阻断剂、血管扩张剂以及ACEI类降压药,因为这引起药物对脑循环的影响小; 欧洲卒中协会2004年指南 早期强化降压不会引起低灌注损害 CBF在不低于正常30%的情况下,不会导致缺血性损害。 无论是正电子发射断层成像(PET)还是磁共振(MRI)均未发现控制血压会出现低灌注 ICH动物模型研究表明,CBF不随血压降低而明显改变 ICH血肿扩大主要在24h内,而血流量下降多在24h后。 ICH后24h内,MAP控制在130mmHg以下,或SBP/DBP控制在160/90mmHg以下,血肿扩大减少,临床恶化率降低 血肿扩大 Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现,约38%的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(>33%);其中2/3的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大 缺血半暗带or代谢半暗带 大量的证据证实脑出血周围存在代谢半暗带,而不是缺血半暗带。 以后将可以通过改善局部代谢障碍的方法包括供应“燃料”、减少通电去极化、或者立体定向移除有毒的血肿等方法治疗脑出血 为早期强化降压提供生物学依据 使用什么药物强化降压? EUSI指南推荐: 口服卡托普利(6.25~12.5mg)被推荐为口服用药的一线用药。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。 EUSI 和ASA指南推荐: 共同推荐的静脉用药: 拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪。 在两个指南中,硝普钠未列入首选药物 增加颅内压,降低脑灌注压 抗血小板聚集作用 脑出血甘露醇使用问题 甘露醇的药理特点 甘露醇的副作用 使脑水肿加重:甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性,血脑屏障破坏,甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内,造成病灶内脑水肿形成速度加快,程度加重。 颅内压反跳明显:当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向

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