术中知晓解析.ppt

术中知晓（麻醉中知晓） 北京市健宫医院麻醉科 李绯 前言 过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展，全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。由于术中知晓所导致的心理应激、精神障碍等，可能产生严重不良后果，同时也容易形成医疗纠纷，因此，必须引起麻醉医生的重视。 定义 Vickers（1987）将麻醉深度不够分成两个等级： 回忆（recall） 觉醒状态（wakefullness） 回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生的事情，知晓（awareness）相当于记忆。 术中知晓的发生率 Ghoneim等1997年报道： 非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为0.2％； 产科手术病人为0.4%（另一研究显示，3076例在全麻下行剖腹产手术的患者中有1%能回忆术中情况）； 心脏手术病人为1.14～1.5%（Phillips等报道，700例心脏手术中，术中知晓的发生率为1.1%）； 创伤手术病人高达11～43％。 术中知晓的发生率 Wennervirta, Johanna MD等（2002年）: 门诊麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率为0.07%； 住院麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率0.13%。 术中知晓的发生率 Davidson等（2005年）： 儿童术中知晓的发生率为0.8％ 。 术中知晓的发生率 英格兰近期研究报道，常规外科手术麻醉中知晓的发生率为0.2%。 美国每年有2千万患者接受全麻，发生术中知晓的患者在3万到4万之间。 最近前瞻性的研究证明术中知晓的发生率在0.0015%-0.2%。 术中知晓的发生率 值得注意的是，在使用神经肌肉阻滞剂的患者中术中知晓的发生率接近0.2%，不使用神经肌肉组织剂的患者其发生率却不到前者的1/2。 术中知晓的发生率 王云等（2004年）： 颅内肿瘤手术知晓率1％ ； 非心脏非脑科手术知晓率2％； 心脏手术为6％。 术中知晓的发生率 术中知晓并非罕见，急诊创伤、心脏、产科、支气管镜检等手术病人术中知晓的发生率更高些。 术中知晓与医疗纠纷 术中知晓可引起医疗纠纷，对麻醉医生的诉讼案中，有1.9%～12.2%的案例是关于术中知晓的，在美国这类案件的费用平均在1万8千美元左右。William查阅了1993年美国麻醉医师年会2400例患者赔偿报告，其中2%与麻醉中知晓有关。赔偿金额从1000美元到170万美元，平均为19万5千美元。 全麻对认知功能的抑制顺序  ?1992年，Jones根据全麻对认知功能的抑制顺序，将全麻下对术中事件的记忆分成4个知觉阶段：????①有意识的知觉伴外显记忆（清醒）。????②有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但无相应的回忆）。????③下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但对术中事件存在内隐记忆）。????④无知觉无内隐记忆（无知晓）。????临床麻醉应达到足以完全抑制病人的认知功能的深度，即达到第四阶段。 术中知晓的判定 麻醉中知晓表现为外显记忆和内隐记忆两种形式。清醒状态下，内隐记忆的患者不能回忆起术中发生的一些事情，而外显记忆的患者能回忆起术中知觉。临床上认为，术中保持清醒并能记住医护人员的对话或不愉快的体验是外显记忆；清醒状态下不能回忆起术中发生的事情但在心理学试验如催眠等诱导下，患者能回忆起术中知觉是内隐记忆。 术中知晓的判定 如患者表现为外显记忆，通常可能是发生了如下情况：(1)由于特殊原因，麻醉药量被有意识的限制，如创伤性低血压、剖腹产等；(2)麻醉机故障导致麻醉药的剂量和浓度低于有效标准或人为疏忽导致静脉用药出错；(3)根据生命体征判断，至少从对心血管系统影响程度来看，麻醉剂量已足够，但患者出现麻醉中知晓。此种情况是最难以解释的。另外，尚有少数患者抱怨发生了术中知晓，但进一步研究发现，患者记忆的事情发生在术后即刻。 术中知晓的判定 判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术后随访。病人刚恢复意识时进行随访，大多数病人此时处于嗜睡状态，结果不可靠，通常认为术后24小时访视较为合适。目前主要根据Brice和Moerman所提出的方法进行随访。 术中知晓的判定 对所有病人都应询问： ⑴你在手术室入睡前记起的最后一件事是什么？ ⑵你清醒后记起的第一件事是什么？ ⑶你能记起术中发生的任何事情吗 ？ ⑷你做梦了吗？ ⑸手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什么？ 术中知晓的判定 若病人回答中提示对术中的事情有清楚的记忆，将进一步提问以下问题： ⑴你能观察或感受到什么（声音，触觉，视觉，疼痛，麻痹）？ ⑵你是否感到某些东西在口腔或喉咙？ ⑶你的精神方面经历了什么？ ⑷你相信你曾经做梦了吗？ ⑸梦持续