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药敏试验的临床应用 内蒙古自治区医院检验科 (2009.6.12) 赵建平 (医学硕士,硕士生导师) 0471-6619089 E-mail: nmyyjykzjp@126.com 药敏试验的临床应用 1.体外药敏试验的原理 2.抗菌药物分级管理实施细则 3.体外药敏试验检测的流程和意义 4.多重耐药细菌 5.体外药敏试验结果的报告及判断 6.细菌耐药监测的临床价值 7.体外药敏试验报告的局限性 8.实验室与临床的密切配合 一、体外药敏试验的原理 体外药敏试验是测定抗生素或其它抗微生物制剂在体外抑制细菌生长的能力。这种能力可通过稀释和扩散方法来测定（优缺点）。 ⑴ 纸片扩散法(K-B法):直径mm ⑵ 稀释法(MIC法):浓度ug/ml MIC 90、 MIC 50、MBC 二、内蒙古自治区抗菌药物分级管理实施细则（2006.6.14） 抗菌药物分级使用原则（部分） 1、在使用抗菌药物前，力求做到有标必采，排序在前20位的抗菌药物的药敏试验率≥50%。 2、如应用特殊使用抗菌药物治疗时，需具备典型临床用药指征或有致病菌只对特殊使用抗菌药物敏感的药敏报告。 3、有条件的医疗机构，需定期向全院公布主要致病菌及其药敏试验。 三、药敏试验流程图 药敏试验流程图 药敏试验流程图 抗生素的选择： 应根据菌种不同,按照临床和实验室标准研究所CLSI（美国临床标准实验室委员会NCCLS）药敏纸片法规（首选药 ，次选药 ，补充药 ，尿中分离出的菌 ），结合医院药房抗生素种类来选择。 药敏试验意义 正确的药敏试验 化验单的合理及时申请 标本的正确取材 标本的及时运送 标本的及时准确鉴定 实验室与临床的沟通 结合药敏结果合理用抗生素 四、多重耐药细菌 1、 MRS( 甲氧西林耐药葡萄球菌 ) 2、?-内酰胺酶 3、 ESBL(超广谱?-内酰胺酶) 4、AmpC-BLA （AmpC酶） 5、金属β-内酰酶 6、 VRE( 万古霉素耐药肠球菌 ) 7、HLAR( 高水平氨基糖苷类耐药 ) 8、PRSP( 青霉素耐药肺炎链球菌 9、 PPNG（产生青霉素酶的淋球菌) 10、VISA / VRSA( 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 ) 多重耐药细菌（ MRS株） 1996年日本首次报告—例低耐万古霉素的MRSA株, 后美国、香港等国也发现。 表示: MRS:耐甲氧西林的葡萄球菌。 MRSA:耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。 MRSE:耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。 MRSCON:耐甲氧西林的凝固酶(一)的葡萄球菌。 MSS:对甲氧西林敏感的葡萄球菌。 多重耐药细菌（ MRS株） MRS 表现对所有的β- 内酰胺类药（青霉素类、头孢菌素类、酶抑制剂复合制剂、卡巴配能类、单环）均耐药。对苯唑西林耐药,是由于产生添加的青霉素结合蛋白PBP2a ;而MSS 对青霉素类耐药仅因产生青霉素酶,一般用含有酶抑制剂的药物即可抑制生长。MRS 与MSS 相比,最显著的特点就是它的多重耐药,MRS首选万古,去甲万古霉素，次选壁霉素、磷霉素、TMP/SMZ,利福平，链阳霉素、呋喃妥因、其余均 50 %;而对于MSS 仍有多种抗生素对其具有较强的抗菌作用。 多重耐药细菌（ ESBLs株） 1983年在欧洲首例报道克雷伯氏菌产生介导的产ESBL细菌，随后国内外对ESBL的研究呈增长趋势 。ESBL在体外药敏试验中，可使三代头孢和氨曲南等药物的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围，也就是说，体外药敏试验即使敏感，而在体内使用三代头孢和氨曲南等药物治疗也是无效的，具有耐药的隐蔽性；同时对大多数氨基糖甙类、喹诺酮类、大环内酯类等药物耐药。如果不能及时向临床报告产ESBL株细菌，单凭体外药敏试验的结果，会误导临床用药。 多重耐药细菌（ ESBLs株） 一些大肠和克雷伯等菌会产生ESBL,分解底物为三代头孢，对三代头孢和氨曲南均耐药。对克拉维酸敏感。体外假敏感（头孢1-4）， 推荐使用： （1）首选碳青霉烯类抗生素，如泰能； （2）氨基糖甙类抗生素、如阿米卡星； （3）头霉烯类抗生素，如头孢西丁； （4）β-内酰胺/酶抑制剂药。 也可采用（2）+（3）或（2）+（4） 联合用药方案。 非ESBL株对头孢他啶、吡肟保持高敏感性。 多重耐药细菌（ AmpC酶