申报医疗机构提供材料目录分析报告.docVIP

编号： 申报医疗机构提供材料目录 医疗机构名称： 法人代表： 诊疗科目 执业地址 编号 名 称 件数 审核情况 医疗机构设置申请书 1 医疗机构设置可行性报告 1 医疗机构申请执业登记注册书 1 医疗机构建筑设计平面图 1 房产证书或租房协议书 1 医疗机构设备情况 1 医疗机构规章制度 1 医师资格证、执业证、职称证、毕业证的原件及复印件 1 医师户口、身份证的原件及复印件 1 医师退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件 1 药剂人员职称证的原件及复印件 1 药剂人员户口、身份证的原件及复印件 1 药剂人员退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件 1 护士执业证书的原件及复印件 1 护理人员户口、身份证的原件及复印件 1 护理人员退休证、失业证、下岗证、买断工龄或辞职批复的原件及复印件 1 法人及从业人员的登记表 1 卫技人员的体格检查表 1 医疗机构人员花名册 1 聘用人员的聘用合同及聘用人员登记表 1 医疗废物处置服务协议书 1 环评报告 1 验资报告 1 放射诊疗建设项目卫生审查认可书 1 医疗机构设置申请书 被申单位（人） 设置单位（人）： 地 址： 申请核定项目 类别 名称 选址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 卫医设准字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定填写。 3．附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5-2服务对象：填写要求同4。 6．附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12．附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫持人员”之和。附表5-4-1第一行“其他