机构监测填报表格及说明-终版资料.docVIP

全国妇幼保健机构监测调查表 调查单位名称 ________________________ 调查时间 ________________________ 单位盖章 ________________________ 国家卫生计生委妇幼健康服务司 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 二○一三年十二月 首页 填报单位及填报负责人信息_________ 一. 组织机构代码????????-? 二. 机构名称____________________ 三 机构_______________ 四. 本机构详细通讯地址____________________. 邮编__________. 行政办公室电话____________ 七. 填报负责人姓名__________. 填报负责人联系电话____________ 九. 填报日期__________ __________ 十一. 网络填报人联系电话____________ 十二. 网络填报人E-mail__________ 表1 妇幼保健机构基本情况调查表 1．基本情况 1.1是否独立法人 0否 1是 1.2 机构隶属关系 1 同级卫生行政部门 2 同级CDC　3 同级计生部门　4 综合性医院　5 高校　6其他（具体请说明 ）如卫生和计生行政部门合并，选择其他 1.3 机构是