病历书写(中医样稿)岗前培训.docVIP

病历，中医称为病案，古代谓之诊籍，它是临床医生根据对病人进行调查研究所得的资料，经综合分析整理写成的全面总结，是临床和实践相结合的记录。它的任务是对疾病整个过程的发生、发展、变化和患者的外在征象，以及治疗效果、各项检查结果、各级医生诊疗意见、会诊医生建议等全过程作出客观、全面、系统的科学记录。不仅是医疗、教学、科研、卫生保健工作中不可缺少的宝贵资料，同时也是正确辨证论治的依据和业务考核，鉴定中医医疗事故的参考。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整及时入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写内容围绕主症详询此次发病的原因及诱因，何时起病，何症见，何症继发或伴发，主要症状特点经过哪些医疗单位检查和诊断（中西医），如何处理和治疗，服用过何种药，经处理后症状的转归如何，现在的主要症状。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。舌质（色、形、态），舌苔（苔形、苔色）、舌体、舌下系带（脉络、颜色、淤血、斑点等）。方药要求每行四味药，药名右下角写份量。把四诊所得的调查资料，按症状的内在有机联系进行分组，运用中医理论分析其产生的原因和病理机制把上述分析按中医目前常用的种辨证方法进行归纳。即八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。如初步诊断为多项时，应当主次分明。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注取消字样并签名。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。病历中所有记录，每页均应有病人姓名、住院号和页序号，日期一律按“—年—月—日”顺序，用阿拉伯数字填写。 四 诊 辨 性 定 位 求 因 明 本 辨证论治的步骤辨 证 论 治 遣 药 选 方 立 法