第40讲阳明热证.docVIP

第40讲 阳明热证.txt2机会靠自己争取，命运需自己把握，生活是自己的五线谱，威慑呢们不亲自演奏好它？ 第40讲 阳明热证 大家好，我们上课了。我们上次课，把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍，其实那些条文之中，比较重要的是阳明病的提纲证，“阳明之为病，胃家实是也”，阳明病的外证也就是阳明里热里实证，表现于外的证候，那就是“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”还有一条比较重要的就是阳明病的主要脉象“伤寒三日，阳明脉大”。这三条是仲景为阳明病所写的概说中的比较重要的三条，其他的作一般了解就可以了。 我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的221条，是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提到了汗后的变证，提到了用火针后的变证，温针就是火针，最后提到阳明经热“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。 它的成因，我们刚才已经说清楚了，是阳明经脉有热，在里并没有实邪，误用下法就导致了胃中空虚，这时所说的胃就是里，里气空虚，于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈，客气就是外来的邪气，趁虚内陷胸膈，动者伤也。由于误下，里气空虚，使阳明经的热邪趁虚内陷胸膈。热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所谓“舌上胎”，是指的舌上有薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。 大家可能要问到，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明病篇热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢，还算是阳明病的热证呢？实际上如果病是由太阳来的，那可以看成是太阳病误治以后的变证之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可以了。 当然也有人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明热证，这个说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于阳明热也未尝不可。既然热在上焦，当然在治法上和治疗太阳病变证中的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。 接着看228条，“阳明病，下之，其外有热，手足温。”这里所说的阳明病，还是221条所以的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就是外面有身热，这个身热是太阳病呢还是其他病呢？没有头项强痛，所以不是太阳病，有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳明可以见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴病篇也可以提到。“手足自温者，是为系在太阴。”所以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还是太阴呢？其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病不发热。手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结胸”，就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结，而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一个什么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥，这是大家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的病人，像某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃得多得让你非常害怕，当然，还有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。 有一个女孩，22岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳膊馒头是什么意思，她的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的馒头都是方的，她从食堂买馒头，拿一个胳膊摞着这么一摞馒头，走回宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗？她说真是可能，在当地检查没有查出毛病来，到哈尔滨检查也没有查出毛病来，所以就来北京了，到协和医院检查，协和医院透视有个巨大的囊状的胃，没有内分泌的问题，后来就住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，可是体重也不多。这个护士长特别有经验，说体重也不多，不见她排泄的很多，吃的东西到哪儿去了，就发现她每次吃完饭半个小时左右，总要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走，听见她在卫生间既不是大便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不重，她就是吃完饭以后就全倒出来了，护士长就使劲敲这个卫生间门，把她给拽出来了，说你给我说说，你到底是怎么回事，消化不了，你为什么还吃这么多？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说，护士长我跟你说，我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病？说就是她们让我来看病的，我起先到兵团的时候，就觉得兵团的馒头特别好吃，开始我吃两个就吃饱了，第二天我觉得两个不饱，就加半个，第三天我觉得吃3个才能饱，后来我感觉人生最大的享受，就是吃饱肚子。然后我有了这个心理，我总是想把这胃吃得饱饱的，我就觉得心里特满足，后来从3个加到4个，从4个加到5个，最后只能吃一胳膊馒头，我才觉得心理上那种满足，我根本消化不了这么多饭，吃完了我再偷偷找一个厕所，再把它倒出来，所以她完全是一个心理因素，这就叫神经性多食证，协和医院就