社区获得性肺炎的诊治(2012.4)解读.ppt

4肺真菌病（真菌性肺炎）：曲霉、白念、隐球菌、毛霉菌、肺孢子菌等。 肺孢子菌：以前称卡氏肺孢子（囊）虫（PC），既往长期划归原虫；直到1988年Edman等在分子水平的研究发现PC的16SRNA编码基因核苷酸序与酿酒酵母菌具有高度同源性，有学者将之与其他38种真菌的分子进化树进行比较，证实PC为真菌中独立的一属，同源性介于子囊菌与担子菌之间。此后，PC的多种功能蛋白编码基因相继被克隆，核苷酸序列分析均显示其与真菌非常接近；所以现在将PC归宿真菌。 5其他病原体所致肺炎：立克次体、寄生虫（如肺吸虫、肺包虫、肺血吸虫、弓形虫）等 6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常见于放疗），胃酸反流误吸所致化学性肺炎等 社 区 获 得 性 肺 炎 （community acquired pneumonia, CAP） 定义 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。 欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析 我国610例成人CAP的致病原构成情况 我国成人CAP病原体流调结论： 非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在 CAP中占据重要地位；细菌合并非典型病原体的混合感染占 10.2％。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌，我国致 CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达 75.0％以上，对青霉素的不敏感率为 20.3％ 。 以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 肺部感染的症状 影像学表现 社区获得 CAP病情严重程度的评价： 肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（PSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） 年龄≥65岁CURB（CURB－65） 临床肺部感染评分(CPIS) 其他…… 我国2006版CAP指南未推出评分量表或系统。 CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统 CURB－65 CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： 意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（Uremia，尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（Respiratory rate，≥30次/分） 低血压（Blood pressure，收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（≥65岁） 0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。 重症肺炎的诊断 通常被认为是需要收入ICU的肺炎。病情凶险，死亡率高，必须积极治疗。 关于重症肺炎目前尚未有公认的定义。 2007年美国胸科学会(ATS) 和美国感染病学会( IDSA) CAP诊疗指南重症肺炎诊断标准 主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频率30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 250, ③ 多肺叶受累,④意识障碍 ⑤ 尿毒症（BUN20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 2006年中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊疗指南关于重症肺炎的诊断标准 出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎： （1）意识障碍。 （2）呼吸频率≥30次/min。 （3）Pa0260mmHg，或氧合指数300；需要行机械通气治疗。 Pa0260mmHg，是指呼吸空气状态下血气分析检测结果； 如果患者在吸氧状态下检测血气分析，可计算氧合指数=Pa02/Fi02， Fi02=（21+4×氧流量L/m）% 氧合指数300，提示呼吸衰竭。 （4）动脉收缩压90mmHg， （5）并发脓毒性休克。 （6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入 院48h内病变扩大；≥50％ （7）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或 并发急性肾功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治疗。 重症肺炎的病原学分类 病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等 细菌：肺炎链球菌（最主要）、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌