9 小儿神经外科麻醉——鄢建勤要点.ppt

* 小儿神经外科 麻醉进展 鄢建勤教授 中南大学湘雅医院 小儿神经系统解剖和神经生理的特殊性； 小儿颅内肿瘤发病率高； 15岁以下颅内肿瘤占全身肿瘤的40~50% 小儿颅内肿瘤病变部位的特殊性。 幕下占多数，四脑室、小脑蚓部、小脑半球 一、术前评估和准备 二、术中管理 三、临床决策 四、总结 一、术前评估和准备 了解病史和神经系统状态 完善实验室检查 适度的镇静 口服或静注咪唑安定； 巴比妥类；（诱发癫痫） 并存疾病 麻醉影响 先天性心脏病 缺氧和心血管损伤 早产儿 术后呼吸暂停 上呼吸道感染 喉痉挛和术后缺氧/肺炎 颅面畸形 困难气道 去神经损害 司可林导致高血钾 对非去极化肌松药的抵抗 长期癫痫的抗惊厥治疗 肝功能和血液系统异常 麻醉药物代谢的增加 并存疾病 麻醉影响 动静脉畸形 潜在的充血性心力衰竭 神经肌肉疾病 恶性高热 呼吸衰竭 心源性猝死 小脑扁桃体疝畸形 窒息 吸入性肺炎 下丘脑/垂体病变 尿崩症 甲状腺功能减退 肾上腺功能不全 二、术中管理 麻醉诱导 气道管理 麻醉维持 静脉通路 麻醉监测 体位 术后管理 1.麻醉诱导 SEV/N2O 非去极化肌松药 静脉通道已经建立： 镇静/催眠药 硫喷妥钠 5-8mg/kg 丙泊酚 3-5mg/kg 吸入性肺炎风险：快诱导，硫喷妥钠/丙泊酚；立即使用肌松药，琥珀胆碱/罗库溴铵 2.气道管理 小儿气道生理解剖特点 漏斗形、短 体位与气道 导管位置改变、打折、 压迫 3.麻醉维持 麻醉药品的选择已经被证实不影响神经外科手术的结局 芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%) 足够的神经肌肉阻滞 长期使用抗惊厥药物的病人对非去极化肌松药的需求增加，在抗惊厥药物使用组，肌力恢复时间明显缩短（p0.05） Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in children recieving phenytoin or carbamazepine for chronic anticonvulsant therapy. Br J Anaesth 2001;86:227; 目的：维持正常脑组织灌注 液体选择：等渗液体，胶体液 0.9% NaCl，308 mosml，轻度减轻脑水肿 颅内高压：速尿、渗透性利尿剂、甘露醇、高渗盐水 出血：失血量、红细胞压积、凝血功能 液体维持 4.静脉通路 最佳静脉通路建立时间是手术开始前 中心静脉 股静脉 5.麻醉监测 动脉置管 中心静脉导管：有争议 心前区多普勒超声 皮层脑电图（ECoG） 脑电图（EEG） 肌电图（EMG） 俯卧位的婴儿，头高于身体的其他部位，这增加了颅骨开放期间静脉空气栓塞的可能性 6.体位 认真计划以求得外科和麻醉医生共赢 坐位适合那些俯卧位通气障碍的肥胖患者 体位对病人生理的影响 体位 影响 头高位 增强脑静脉引流 降低脑血流动力 增加四肢静脉回流 体位性低血压 头低位 增加脑静脉回流和颅内压 减少功能性剩余容量（肺功能） 降低非顺应性 俯卧位 脸、舌、脖静脉充血 降低肺顺应性 增加腹部压力导致下腔静脉压缩 侧卧位 减少下侧肺顺应性 体位除了生理影响，各种程度的压缩和拉伸损伤也都有报道 如：俯卧位确腹壁自由运动，增加腹内压力减少肺通气，导致下腔静脉的压缩，增加了硬膜外静脉压力和出血 坐位，呼吸系统疾病和肥胖儿童肺的顺应性受影响减少 软垫的填充提升和支撑侧胸壁及臀，最大限度的减少胸腹压力 7.术后管理 呼吸的管理：清醒后拔管 术后镇痛：较少给予 术后镇吐：适当止吐剂 持续监测：ICP、神经功能、癫痫、凝血 三、临床决策 新生儿急诊 脑积水 颅缝早闭 肿瘤 癫痫 血管疾病 外伤 脊髓损伤 神经影像学 1.新生儿急诊 围术期并发症发生率和病死率是其他年龄组10倍 合并症的发现及并发症预防 麻醉药物的代谢 A:全麻诱导前，软垫减轻压力 B:单纯脊髓膨出闭合术体位 2.脑积水 最常见神经外科手术 大多数是脑室腹腔分流术 减少CBF、ICP增加 导管通过前壁皮肤适当加深麻醉 脑脊液引出时可能会降低血压 3.颅缝早闭 早期治疗可能有一个很好的结局 失血与静脉空气栓塞 心前区多普勒超声 头低脚高位 手术区域温盐水冲洗 骨蜡和直接加压 血流动力学不稳定时 4.肿瘤 最好发于后颅窝 颅内压高 脑干和颅神经受损 呼吸抑制 抗惊厥药物的使用加速了对麻醉药物