乙肝相关性肾炎的病理诊断及治疗进展要点.ppt

★因此大多研究认为在HBeAg 阴性、肝功基本正常、HBV DNA 阴性或者滴度较低的情况下,肾活检证实为HBV - MN 的患者,可考虑小剂量短疗程（小于8周）激素联合免疫抑制剂和(或)抗病毒治疗,同时给予利尿消肿、保护肝功、抗凝等对症支持治疗,定期监测患者肝功、肾功、HBV DNA、乙肝标志物等。 霉酚酸酯治疗 霉酚酸酯（MMF）作为一种新型免疫抑制剂已用于各种原发及继发性肾小球疾病的治疗； 有学者研究观察到霉酚酸酯能抑制HBV 的复制. 但霉酚酸酯在治疗乙肝相关性肾病上因其病理类型不同，疗效也不同，对系膜增生性及膜性肾病起效快、疗效好，对系膜毛细血管性肾炎次之，对局灶阶段性肾小球硬化较差。 目前对于骁悉治疗HBV -MN的机制、适应证、不良反应、预后等方面的研究较少,有待进一步多中心、随机、对照试验探索。 钙神经蛋白抑制剂 主要包括环孢霉素和普乐可复(FK -506) FK -506 免疫抑制作用是环孢霉素的32 ~100 倍,且具有较低的肝肾毒性、而且具有亲肝效应,可促进肝细胞的再生和修复 虽然多项研究发现FK506对激素抵抗性膜性肾病患者、对细胞毒药物不能耐受的膜性肾病患者、对膜性狼疮性肾炎患者和儿童膜性肾病患者都有显著疗效。但HBV -MN 作为膜性肾病的一种,普乐可复对其是否能收到类似的效果,目前尚缺乏足够研究 来氟米特 来氟米特是一种新型的具有抗增殖活性的异恶唑类免疫抑制剂。 尽管国外学者在体外实验中发现来氟米特会导致乙肝病毒复制的增加,但在临床试验中发现,给14 例HBV - GN 成年患者用来氟米特、泼尼松和拉米夫定联合治疗3 个月后,完全缓解5 例(35. 7%),部分缓解7 例(50%),总有效率85. 7% 但由于目前研究该领域文章较少,其机制、疗效、剂量等有仍存在诸多争议 联合治疗 单药治疗 HBV-GN 具有一定的局限性，联合用药已成为研究热点。 孙希平等研究了用阿德福韦酯加糖皮质激素治疗 29 例乙肝相关性肾炎的患者，治疗后随访 12 个月，总有效率达 86.2%，疗效显著，且安全费用低。 张文杰等将 63 例患者随机分为两组，对照组 30 例给予拉米夫定口服抗病毒治疗，治疗组 33 例在对照组基础上加用中药肝肾合剂治疗,治疗组总有效率为 90.9%，未发现明显不良反应，对照组总有效率为 70.8%。 血清学阴性的乙肝相关性肾炎 血清HBV标志物全阴性或HBV标志物仅HBsAb阳性，无慢性乙肝病史,HBV-DNA病毒载量103拷贝／ml，肾小球中检测到HBsAg和／或HBcAg沉积 肾病理主要表现为不典型MN ，少数表现为IgAN、MPGN，且免疫荧光显示免疫球蛋白和补体沉积均在3种以上，大多呈现满堂亮，同时排除了继发性肾小球疾病。 血清学假阴性 HBV感染后部分患者血清HBV抗原滴度呈一定波动性，且其水平并不完全与组织内沉积的HBV抗原量同步 HBV感染者前S区基因变异，引起HBsAg“a”决定簇的抗原性免疫原性发生改变，使变异前产生的抗HBs不能中和变异的HBsAg，而后者可能由于血清中浓度低于可检出水平，因此呈现单项HBsAb阳性 肾组织抗原假阳性 目前我国检测肾组织HBV抗原方法多采用间接免疫荧光法和免疫组化法，这两种方法均存在一定的假阳性，不能完全排除循环中相应成分在活检肾小球局部潴留对检测结果的影响，所以进一步完善检测方法甚有必要。 乙肝相关性肾炎病理诊断及治疗进展 1970年，Gocke等首先报道了乙型肝炎病毒感染可以导致结节性多动脉炎(PAN)发生并引起肾脏损害 1971年，Combes等报道一例输血后肝炎患者，16个月后发生肾病综合征，病理证实为膜性肾病，并在肾小球内发现HBsAg沉积，提示HBV抗原与肾小球肾炎有关 1989年10月，由国内有关专家召开了乙型肝炎相关性肾炎专题研讨会，命名为乙型肝炎病毒相关性肾炎(Hepatitis B virus associated glomerulonephritis)。 流行病学 全世界大约有 4.0 亿人口感染有 HBV，在这些感染者中约高达 16%的人群存在肝外表现，其中，肾小球肾炎占 3%。 我国 HBV 携带者高达 10%-15%，同时伴发肾小球肾炎的发生率为 6.8%-20%。 慢性 HBV 感染有着明显的地域分布特点。我国、东南亚及热带非洲等地区为高流行地区。 发病机制 循环免疫复合物和原位免疫复合物沉积---HBV-GN 的主要发病机制。 1）循环免疫复合物沉积：人体一旦感染 HBV 后，机体可在循环中依次产生抗HBC 抗体，抗HBe 抗体及抗HBs 抗体，从而形成相应的免疫复合物沉积于肾组织，并通过激活补体和免疫球蛋白导致肾脏损伤。 2）原位免疫复合物沉积：Lai 等报道HBV-