麻醉死亡病例讨论资料祥解.ppt

对事件的反思 人员配置不合理（10个手术台、13名麻醉医师） 科室管理不到位、人心涣散(麻醉科医生间及与手术室间)、岗位职责、术前会诊和和讨论制度、人才培养制度、麻醉管理和准入等制度落实不到位 继续教育不够 围术期心跳骤停4例病例剖析 医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge） 医 疗安 全 经 济效 益 福建三明市第二医院自2008年9月25日起，18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡 ——患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后（9月25日）无效死亡 ——患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡 ——患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡 ——患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤手术+气管切开术