硝酸酯类药物的静脉应用规范资料祥解.ppt

各种静脉硝酸酯类药物应用剂量 硝酸甘油：起始剂量5-10ug/min，每3-5分钟以5-10ug/min的步距递增剂量，剂量上限一般不超过200ug/min。，若经导管冠脉内注射，常用剂量为200ug/次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静脉滴注。 各种静脉硝酸酯类药物应用剂量 2.硝酸异山梨酯：起始剂量1-2mg/hr，根据个体需要每5-15分钟以1mg/hr的步距调整剂量，上限一般不超过8-10mg/hr。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂量为2mg/次。 各种静脉硝酸酯类药物应用剂量 注：对于心衰伴有高血压者，静脉硝酸酯类药物的剂量都比较大，大多数患者在上述范围内可以缓解症状，个别的需要更大剂量。紧急时，为改善血流动力学状态，可以静推硝酸异山梨酯1-2mg/次，继之持续静脉滴注。 静脉用药持续时间 静脉应用是为了迅速控制心肌缺血，稳定血流动力学状态，改善症状，一旦病情稳定，应逐渐减少静脉用量，过度至口服。 硝酸酯类药物的静脉应用规范 背景 硝酸酯类药物在实践中存在不合理的用药现象。 2010年由中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定了“硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识”，对硝酸酯的规范应用起到积极作用。 口服药物与静脉制剂的不同。 现状 硝酸酯类药物静脉应用中仍存在应用过度和应用不足等不合理现象。 中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定“硝酸酯类药物静脉应用专家建议”，目的是对“共识”的进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。 硝酸酯类药物的药理作用 通过提供外源性一氧化氮（NO）分子而起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉作用。 通过促进合成前列环素（PGI2）、抑制血栓素A2（TXA2）、增加血小板内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。 通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。 适应症 硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭及高血压急症的急危重症期。 口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。 口服与静脉制剂的不同 急危重症期关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物的治疗效果。 稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。 硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用 硝酸酯类药物静脉应用具有起效快，便于调节的特点，主要用于： 急性冠脉综合征（ACS） 急性心衰或慢性心衰加重期 高血压急症 冠脉旁路移植术（CABG）围手术期和经皮冠脉造影或介入术中 ACS 硝酸酯类药物静脉应用改善急性心肌缺血的机制：它具有血管扩张作用，通过减轻左室前负荷，降低左室舒张末期容量，使心肌耗氧量下降；扩张外周动脉作用 ，降低左室后负荷；扩张冠脉的心外膜血管、病变区及非病变区的冠脉和侧枝血管，使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，增加缺血区的血流量。在临床常用剂量内，不引起微动脉的扩张，避免“冠脉窃血”的发生。 ACS 硝酸酯类药物静脉应用在ACS中的定位： 1.改善缺血相关症状：是改善和预防ACS患者心肌缺血相关症状的首选治疗。 2.缩小心肌梗死面积：它可通过改善心肌缺血，缩小梗死面积，促进缺血心肌的毛细血管新生，尤其是未进行再灌注治疗的患者。 ACS ACS时的应用指征 ACS起初发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要静脉持续应用硝酸酯，症状缓解12-24h可停止静脉用药。 ACS ACS时应用硝酸酯的注意事项： 1.处理好与其它抗心肌缺血药物的关系，ACS时硝酸酯常与β受体阻滞剂联合应用，如出现低血压等不耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物，因为β受体阻滞剂可以改善预后。如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。 ACS 2.下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物，因为这类患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜应用。但如果出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用。 急性心衰或慢性心衰加重期 硝酸酯类药物改善心衰的作用机制：它通过扩张静脉，降低心室舒张末期压，降低前负荷；扩张阻力血管，降低后负荷。对于心衰患者，持续静脉滴注硝酸酯类药物，可持续稳定降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔压，缓解肺淤血和肺水肿，减轻肺循环和体循环的阻力，增加心排量，从而显著改善症状。 急性心衰或慢性心衰加重期 硝酸酯类药物应用在心衰治疗中的定位： 1.应用于改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为首选治疗措施。 2.应用静脉硝酸酯类药物一旦血流动力学稳定，应转向能够改善预后的药物，如β受体阻滞剂、转换酶抑制剂