外伤性尿道狭窄课件.ppt

尿道损伤 一、解剖 男性约18cm， (1)前列腺部，（2）膜部，（3）球部，（4）阴茎部（悬垂部）。膜部尿道长约1.2cm是尿道最固定的部位，也是手术暴露最困难的部位。 女性发生率较男性要低得多。 二、致伤原因 （一）尿道内暴力伤： （二）尿道外暴力闭合性损伤 （三）尿道外暴力开放性损伤 （四）非暴力性尿道损伤 三、临床分类 （一）按损伤程度 按损伤程度可分为三种类型，挫伤、破裂、断裂。尿道断裂发生率约40%~70% 。 熊旭林、梅真葆分为四类： 1.尿道粘膜损伤； 2.球部尿道海绵体部分全层断裂、阴茎筋膜未破裂； 3.球部尿道全层大部分或全部断裂、阴茎筋膜破裂； 4.后尿道损伤均由骨盆骨折引起，尿道破裂或全部断裂。 （二）按损伤部位 男性两种类型：（1）后尿道损伤——包括尿生殖隔以上的前列腺部和膜部损伤；（2）前尿道损伤——包括球部和阴茎部损伤。 后尿道根据损伤累及范围又可分为三型 I型是盆腔内血肿造成尿道仅仅受到牵拉延长，II型尿道损伤是后尿道的部分或完全断裂， III型尿道损伤是后尿道部分或完全断裂同时合并有尿生殖隔撕裂及尿道球部断裂。 四、诊断及临床表现 （一）后尿道损伤 超过90%的病人是由骨盆骨折所引起的，而骨盆骨折的病人中，约有1.6~25%的病人 可能发生后尿道断裂。 症状：会阴、阴囊、阴茎的肿胀。完全断裂的病人都有尿潴留的发生，而部分断裂的病人则有可能还可以自行排尿。 肛检：判断后尿道的损伤程度以及是否合并直肠肛门损伤等都可提供重要线索。 （一）球部尿道损伤 各种引起球部尿道损伤的病因均可造成尿道及其筋膜的部分或完全断裂，从尿道断端溢出的尿液及血液聚集于会阴浅袋内。最常见的症状为尿道口出血，若试图排尿，会出现尿外渗加剧。 枪弹及刃器的穿通伤、医原性检查也可导致前、后尿道损伤，如气囊尿管损伤。 五、辅助检查 （一）、导尿 以小号、尖端圆钝的导尿管，导尿管一经置入不可轻易拔出，导尿管至少应该放置7~14天，拔除导尿管后应该常规做一次膀胱尿道造影。如果置入尿管较为困难，应该马上终止，立即做耻骨上膀胱造瘘。 （二）、尿道造影 逆行尿道造影对所有怀疑尿道损伤的病变都有诊断价值，是一种最为可靠的诊断方法。斜位片可以最好的显示尿道及造影剂外渗情况。 六、治疗原则 基本原则：全面考虑，综合施治。 全身治疗：纠治休克、防治感染及预防并发症的发生。优先处理威胁生命的合并伤。 局部近期治疗：①恢复尿道连续性；②引流膀胱尿液；③彻底引流尿外渗。 尿道挫伤，无排尿困难者，仅以抗生素预防感染，有排尿困难或尿道出血者，应留置导尿管；试插导尿管失败者，可行单纯耻骨上膀胱造瘘。后尿道和前尿道的部分及完全断裂也应先试插导尿管。 （一）后尿道损伤的治疗方法 方法：急诊尿道修补、端端吻合术、一期尿道会师牵引术、膀胱造瘘二期尿道修复以及窥视下尿道内会师术。 原则: 防止后期的尿道畸形; 尿失禁; 阳痿. 1. 急诊尿道修补、端端吻合术 二十世纪二十年代~六、七十年代流行的方法。优点：早期端端吻合，可避免复杂的尿道缩窄畸形及后期处理的难度。 缺点：适应症有限，尿道狭窄、尿失禁、阳痿的发生率也很高。 近年来一些学者认为如果手术安排在伤后7~10天，海绵体纤维化尚未发生，可有效地降低术后并发症。 2. 一期尿道会师牵引术 国内治疗最为广泛采用的方式。 1934年由Ormond最早报导。 方法： 气囊尿管牵引固定：简便易行，但可能膀胱颈损伤，也易将前列腺拖过尿生殖隔，尿道部分裂伤易成为完全断裂，由于手术中的牵拉以及对耻骨后的游离都可能进一步损伤勃起神经。 前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定和贯穿膀胱颈会阴结扎固定 ：掌握不当易造成对端错位和前列腺旋转 ，尿道部分裂伤易成为完全断裂，由于手术中的牵拉以及对耻骨后的游离都可能进一步损伤勃起神经。远期尿道狭窄发生率较高，阳痿的发生率也可能是其它方法的一倍。 尿道手术后尿道狭窄及阳痿的发生率较高的原因也可能是由于创伤后的会阴部血肿和海绵体纤维化以及勃起神经、血管的损伤所致。 3. 膀胱造瘘二期尿道修复 二十世纪六十年代开始，用耻骨上膀胱造瘘替代一期手术吻合在随后的近三十年，国外成为后尿道断裂治疗的较为流行的治疗方法。该手术对于后尿道断裂的病人仅通过耻骨上膀胱造瘘，3~6个月后再行后尿道畸形纠正。 优点：避免了急诊手术带来的进一步打击以及手术所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管神经的进一步损伤。远期尿道狭窄从14%降至6%，尿失禁从14%降至6%，阳痿发生率从33%降至10%（morehouse 1972）。 缺点：长期的膀胱造瘘并可进一步导致尿路感染；几乎所有的病人都会发生尿道狭窄；许多伤者尿道畸形严重，二期手术困难。因此一期手术端端吻合仍被