肛周坏死性筋膜炎.ppt

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis） 沈阳市第四人民医院 肛肠外科 刘 波 坏死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis，NF） 早在公元前5世纪希波克拉底就已经对软组织感染性坏死进行过描述，1952年Wilson第一次提出了坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）的概念。随着对坏死性筋膜炎认识的加深，目前认为其是一种罕见的潜在威胁生命的进行性感染性疾病，是由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的快速进展的急性坏死性软组织感染，通常深筋膜和肌肉不会受累，但可以因为继发的肌肉腔隙综合症而发生坏死。坏死性筋膜炎常并发休克及多器官损伤，死亡率极高，又称为嗜肉细菌感染。表现为感染沿筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，同时影响了局部的抵抗能力而感染加重造成恶性循环，使感染和坏死沿筋膜迅速蔓延而造成软组织的大范围、快速坏死的严重病症，如不能及时诊断和妥善处理，可引起毒血症、败血症和感染中毒性休克。本病具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高等特点。死亡率大约12%~35%，大约有20%的患者需要截肢和30%的患者会有不同程度功能障碍。 分类 坏死性筋膜炎的病原学较为复杂，多数为多种细菌混合感染。按感染细菌的种类分为两型： Ⅰ型为非单一菌种的感染，包括非A组溶血性链球菌、厌氧菌和（或）兼性厌氧菌的混合感染。70%的Ⅰ型坏死性筋膜炎是3或4中细菌混合感染引起的。该型多发生于头部、颈部、手、足、会阴等部位。 Ⅱ型由A组β-溶血性链球菌引起，又称为溶血性链球菌性皮肤坏疽。该型感染多见于年轻健康患者，躯干和四肢为好发部位。最近研究显示，大肠杆菌也可引起Ⅱ型坏死性筋膜炎，并被称为“食肉细菌”。 根据致病菌的不同将其分为3型： Ⅰ型为多种细菌感染，大约占80%的NF病例类型； Ⅱ型为单一细菌感染，大约占15%，包括革兰阳性及革兰阴性菌（通常认为单一细菌感染的NF中主要有革兰氏阳性菌为主，但革兰氏阴性菌所致的NF越来越常见）； Ⅲ型＜5%，为梭菌感染。 根据感染源的不同， 坏死性筋膜炎分为3型：、 Ⅰ型为多种细菌混合感染，包括溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌和厌氧菌等。Ⅰ型发病部位多见于躯干、腹壁、肛周和会阴部，占所有坏死性筋膜炎的55%～75%。 Ⅱ型为A 组β-溶血性链球菌所致，可并发葡萄球菌感染。 Ⅲ型由海洋弧菌引起，常呈爆发性，在3 型中最为严重。 （摘选2015年文献） 病因 目前对于坏死性筋膜炎的病因，认识尚不清楚，甚至有部分患者无法找到可疑的病因。但大部分患者都有一个外伤史，甚至可能是昆虫叮咬、手术切口感染、皮肤溃疡、直肠周围脓肿、烧伤、刮伤、擦伤等是其常见的病因。其发病似乎与年龄没有相关性，但男性的患病率略微高于女性。 危险因素 年龄＞50岁、糖尿病、肝硬化、免疫抑制、慢性疾病、某些药物（如类固醇、非甾体抗炎药）的使用、营养不良、滥用毒品、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤、肥胖、吸烟、嗜酒、HIV感染、中性粒细胞减少症、静脉注射、分娩、肌肉损伤等，水痘、吸毒、免疫缺陷、肿瘤及患有慢性疾病患者共容易患坏死性筋膜炎。诱发因素包括：意外创伤、软组织感染、外科手术、溃疡、烧伤和吸毒。其中，糖尿病是其最常见的危险因素。 临床表现 坏死性筋膜炎的临床表现为一进行性加重的过程，大致分为3期： ①早期：最开始可能仅表现为局部皮肤轻微的红肿，而不伴其他特殊的表现。紧接着可出现皮肤的红、肿、热、痛、硬，又称为“痛性红色肿胀”。与皮肤症状不成比例的异常疼痛是坏死性筋膜炎的特征性表现，即皮肤表现为光滑、发亮的弥漫性肿胀，肿胀范围大于红斑，边界不清。患者可伴有流感症候群，如发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹泻及呕吐，血压和神智正常。这一时期可持续数小时至数天。 ②中期：营养血管遭破坏且血管栓塞，皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死。感染范围更加广泛，呈现鲜红色、淡紫色肿胀，皮肤表面常出现大小不一、散在的含血性液体的水疱或大疱，水疱增多并变大，并逐渐由淡紫色、蓝灰色变成暗灰色，可发生重度皮肤缺血。疼痛和肿胀加剧，并出现发热、脱水、意识淡漠等全身中毒症状。 ③晚期或终末期：皮肤发黑、皮下组织和浅筋膜、深筋膜呈进行性、广泛性坏死液化，患者往往表现为持续高热、白细胞升高、休克及多器官衰竭。30%的患者皮肤可出现大疱，疱液初始为浆液性，逐渐变为血性，并可伴有异味。由于大量细菌沿筋膜扩散，血管出现炎症并有血栓形成，血管阻塞导致皮肤出现干性坏疽或表皮分离。全身症状包括低血压、心动过速、反应迟钝或意识丧失、急性肾衰、酸中毒、白细胞升高等休克症状。