EICU护理查房月祥解.ppt

一、病情介绍 患者刘小莉，女，50岁，“因言语不清，左侧肢体无力15小时余” ，患者于15小时前无明显诱因下出现头痛头晕，言语不清，伴左侧肢体无力进行性加重，时有恶心呕吐为胃内容物，休息后无好转，被家人发现急呼我院途中给予吸氧，开放气道输液等对症处理病程中昏迷大小便失禁，于2015年2月26日急诊以“右侧大脑大面积脑梗塞”收住Eicu入院时T36.7°C， P64次/分，R20次/分，BP135/76 mmHg神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆约0.3CM，对光反射灵敏。左侧肢肌力及肌张力2级，巴氏征阳性，右侧肢体4级，双下肢无水肿。入院诊断为：右侧大脑大面积脑梗塞。 一、病情介绍 2月26日入院头颅CT示右侧额颞枕顶叶大面子脑梗塞后经脑外科会诊，建议去骨瓣减压术，下午在经口气管插管全麻下患者行“右侧大脑梗塞开颅内减压+去骨瓣减压术”清除颞下回颞极部分脑组织，硬膜外留置引流管1根，术中出血400ml,于18:15球囊辅助呼吸下返回病房，入科时麻醉未醒，予机械通气治疗，夜间意识逐渐恢复，机械通气模式SIMV Fio250%PEEP3cmH2o治疗后，3月2日口角右歪，伸舌欠配合，17:20硬膜外留置引流管去除。3月3日010:15转入病房。 入院诊断： “右侧大脑大面积脑梗塞 概念： 脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 临床表现： 高血压分级： 溶栓治疗适应证： 溶栓治疗禁忌证： 溶栓后的观察及护理 1、生命体征的监测 1）、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言。 2）、发病12h内每15~30min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。 3）、每4h测量体温一次。 2、病情变化监测 1）、详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化。 2）、仔细聆听病人主诉。 溶栓后的观察及护理 3、观察出血征象 皮肤及粘膜 消化道系统 泌尿系统 颅内出血 4、防止损伤及出血 1）、避免不必要的触及病人。 2）、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，注意注射部位有无发红、疼痛。 溶栓后的观察及护理 5、良好沟通：对清醒者将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。 6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。 三、主要护理诊断： 1、清理呼吸道低效：与昏迷、肺部感染分泌物增多且粘稠及经口气管插管、气管切开有关 2、意识障碍——与多发性腔隙性脑梗塞有关 3、感染——肺部感染：与患者意识障碍、长期卧床有关 4、体温过高：与体温调节中枢失常、肺部感染有关 5、营养失调——低于机体需要量：与感染、摄入困难、消化吸收不良有关 三、主要护理诊断： 6、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 7、潜在并发症——脑出血：与应用溶栓药有关 8、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍长期卧床不能自主运动、脑血管栓塞后栓子游走有关 9、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期卧床有关 三、主要护理诊断： 10.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 11.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗相关知识 12.焦虑：与担心预后及用药费用有关 　 四、预期目标及护理措施 一、清理呼吸道低效 预期目标： 1.病人无喉部痰鸣音 2.病人无呼吸道堵塞级窒息发生 3.SPO295%、血气指标正常 护理措施: 1.保持病室清洁。 2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时1次。 3.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 二、意识障碍 预期目标：病人意识障碍程度减轻。 护理措施: 三、感染 预期目标：肺部感染好转或控制 四、体温过高 预期目标：病人体温控制在正常范围 护理措施： 1.监测体温每4小时一次 2.体温38.5°C，即采取降温措施。 3.降温30分钟后复测体温并记录。 4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。 5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6.遵医嘱使用抗生素控制感染。 五、营养失调 预期目标：病人保持良好的营养状态 六、躯体移动障碍 预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施: 七、潜在并发症——脑出血 八、有深静脉血栓形成的危险 九、皮肤完整性受损的危险 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施： 十、便秘：与长期卧床、体弱肠蠕动减慢有关 预期目标:病人至少2-3天排出大便一次 护理措施： 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间