常见急危重症的快速识别与监测技术()祥解.ppt

肺病科 雷雨利 正视我们可能存在的问题 我们的现状是“等待事故的发生”？ 如何发现病情突变——识别危重症的时机 你如何看待病房日常的护理工作？你觉得每日一次的测体温与量血压是负担吗？当发现有异常时你会怎么做? 如何看待护理巡房？你会主动巡视吗？多久巡视一次？巡视时你关注的焦点是什么？ 你重视病人的主诉吗？从病人的主诉中你会想到什么? 病人有不适的诉求时你会怎么做？ ……………? 作为一个合格的护士，我们应该： 学习的主要内容 ◆常见急危重症的范畴 ◆有生命危险的急危重症的五种表现 ◆急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） ◆急危重症的处理技巧 ◆常见的监测技术 一、常见急危重症的范畴 ◆急危重症是指突然发生可危及病人生命的病症。 ◆通常表现为病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑衰、休克、呼衰、心衰、肝衰、肾衰）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于:心跳骤停。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，表现为：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损。休克的常见病因可分为：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型 3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留） 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。 二、有生命危险的急危重症的五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量＞800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 ~10分钟） 三、急危重症的快速识别 要点——生命“八征” 生命“八征” 指：T、P、R、BP，C、A、U、S通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征（1） 生命八征（2） 1、体温（body temperature） ◆正常范围：36 ~ 37℃ ◆体温低于35℃或突然升高达40℃以上 ◆如何正确识别发热：热程、程度、热型 ◆把握合理尺度：什么时候需要处理？ 2、脉搏（pulse） ◆脉率、脉律：60~100次/分，节律是跳动均匀、有力，听诊心音：心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 脉搏＜50次/min 或＞120次/min 3、呼吸（respiration） ◆正常16 ~ 20次/分，呼吸平稳；听诊双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 ◆R＜12或＞24次/分为异常 ◆护理观察：胸廓起伏的情况，注意频率、深度和节律。 ◆呼吸困难需要慎重处置 4、血压（Blood pressure） ◆血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 ◆正常：收缩压≤140 mmHg、舒张压≤ 90 mmHg平均动脉压 ＞70 mmHg（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） ◆一旦血压≤ 90/60 mmHg，即应考虑休克的可能性； ◆而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压 5、神志（C） ◆正常：神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分； ◆休克早期：病人烦躁、紧张不安； ◆神志模糊或嗜睡：说明即将发生昏迷； ◆昏迷：各种急危重症的晚期都会出现昏迷 6、瞳孔（A）： ◆正常：直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； ◆瞳孔散大并固定：提示心跳停止 ◆瞳孔缩小：提示有机磷或毒品中毒 ◆一大一小：提示脑疝形成。 ◆护理观察项目：大小、对称性、对光反射 7、尿量（U）： ◆正常 ＞30ml/h； ◆如果小于25ml/h称为尿少 ◆小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 ◆护理观察要点：肾功能如何？有无水电失衡。出现少尿或无尿时到底是补还是利？ 8、皮肤黏膜（S）： ◆皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ◆皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ◆皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； ◆皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍