痉挛的控制祥解.pptVIP

痉挛相关康复 广东省中医院康复科 段春兴 定义 痉挛 是一种运动障碍，其特征是速度依赖性紧张性牵张反射(肌张力)增强，伴腱反射亢进。痉挛是UMN（上运动神经元）综合征的一个组成部分。（Lance ,1980） 牵张反射？ UMN综合征？ 牵张反射与痉挛的病理生理 牵张反射引发肌肉收缩，而这种收缩是维持姿势的基础。（ Sherrington ） 痉挛出现后，平常处于潜伏状态的牵张反射变得活跃起来。（ Nathan ） 痉挛源自脊髓，是脊髓的兴奋性和抑制性失衡，造成脊髓反射，尤其是牵张反射过度活跃所致。（ Magon和Rhine ） 牵张反射弧是引起痉挛的最基础的神经环路。 由有收缩性的肌纤维，感觉和运动神经元组成。 α运动神经和肌肉组成最终通路，在这个通路中包含有很多兴奋性和抑制性的突触效应。 包括大脑抑制通路（源自大脑） 脊髓机制例如Ib型运动神经单向抑制（源自肌腱中的golgi腱器官） Ia型运动神经终端的突触后抑制（位于两个轴突间的突触间隙）， 交互性Ia型运动神经抑制（拮抗肌抑制） 循环Renshaw细胞抑制（由抑制性中间神经元参与的α运动神经元负反馈）。 这些效应中的不平衡会造成牵张反射弧的过度兴奋，这被认为是痉挛发生的基础。 UMN运动功能障碍与痉挛 当上运动神经元出现缺失时，除典型的“上运动神经元痉挛”（痉挛性无力）外，出现一系列症状 包括阳性的（不正常或夸大的行为） 阴性的（出现缺失） 组成上运动神经元综合症。痉挛是该综合症的组成部分（主要表现为阳性症状）。 UMN运动功能障碍阳性症状 牵张反射增强 肌张力增高 腱反射亢进 阵挛 UMN运动功能障碍阳性症状 屈肌反射释放 Babinski反射：大坶趾伸展 踝、膝、髋关节屈曲 整体协同模式（例如肢体和躯干保持在特定的模式，如中风病人上肢屈曲，下肢伸展） UMN运动功能障碍阴性症状 手指精细运动丧失 肌力减弱 肌力产生不足 运动迟缓 丧失对肌节和肢节选择性控制 处理痉挛往往是暴露患者功能水平明显缺失的阴性症状。因此，处理痉挛应该被逐步引导并把目标定为使阴性症状和阳性症状尽可能的平衡，使功能最优化。 例如，痉挛性偏瘫的病人可以用肌张力增高而无力的下肢负重和尽可能的行走。通过处理痉挛去除这种升高的张力，可能暴露潜在的阴性症状并妨碍功能。相反，如果痉挛影响了步行（比如造成趾屈畸形），那么显然应加以处理。 评估 痉挛会在急性中枢性损伤发生后逐渐发展。通常在最初的数月内变得明显，但会因原发神经损伤而有所变化。一旦神经损伤的修复稳定，痉挛也会趋于稳定。 痉挛不总是有害的，一个软弱无力的肢体会干扰诸如转移、穿脱衣、和个人卫生。即使病人无法行走，痉挛也会为肢体提供压力和张力而协助负重。而过度的痉挛可能影响这些运动。因此，只有当痉挛影响功能或者有危险伤害患者的时候才需要去处理。 痉挛会因有害刺激而加重，有如下一些情况，在处理前须分析这些情况。 关节孪缩 压疮等皮肤病灶 泌尿系统感染等并发症 便秘、痔等肛肠疾病 骨折、脱位、异位骨化等外伤或疾病 外界气温剧烈变化 不良的心理状态 膀胱、直肠充盈 不良体位、紧而挤的衣服或鞋，不舒适的轮椅或支具 深静脉血栓 分析痉挛的严重程度。轻度升高的肌张力不需要任何处理，实际上对病人是有益的。严重的、长期存在的痉挛可能导致对治疗没有反应的挛缩。被广泛接受的评定量表是改良Ashworth量表。 评价痉挛相关关节的关节活动度。这些基础的数据将用来监控处理痉挛的效果。 处理方法 1、减少有害刺激 2、体位：不正确体位导致痉挛增加、ROM减少、挛缩、增加有害刺激、疼痛 卧位？ 轮椅体位摆放 ？ 3、牵拉： 瘫痪肌肉短缩位—挛缩、 制动后蛋白合成减少—萎缩、 痉挛与肌肉过度活跃—部分肌肉缩短导致肌梭活跃与敏感； 牵拉能通过作用于关节内的压力感受器、肌梭、Golji腱器，激化出对痉挛的抑制反应。 当患者肢体的痉挛得以暂时缓解后，必须及时给患者进行相应的诱发主动活动及运动控制能力的训练，否则采取的缓解痉挛的手法将变得毫无意义。 牵拉应注意控制关键点，按照从近端到远端，从头到脚的顺序。禁用暴力。 如： 躯干肌旋转/伸肌牵拉 上肢RIP体位 跟腱的牵拉 4、负重 关节负重可使关节间隙变窄，激化关节内感受器，引起关节周围肌肉收缩，达到稳定关节的目的，长时间负重又有缓解痉挛的作用。 5、功能性活动训练 神经发育疗法等传统康复治疗