主要诊断及主要手术的选择原则祥解.ppt

但要明确的是出院诊断与主要诊断区别 出院诊断： 指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 ①诊断排列构成： 原发病主要诊断+并发症诊断 +伴随症诊断 +医技检查诊断 ②举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 胸水（并发症） 高血压Ⅱ期（伴随症） 冠心病 （伴随症） 高血脂 （化验报告） 肾囊肿 （BUS报告） 阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后) 其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 其他诊断还应包括： 伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科室报告的诊断） 疾病诊断分类 4、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断 次选症状诊断 或选状态诊断 或选手术诊断 或选操作诊断 或选检查诊断 或选病理诊断 或选尸检诊断 疾病诊断选写排序原则 ㈡临床疾病诊断排列 ①诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断 +伴随症诊断 +医技检查诊断 ②举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 右侧胸水（并发症） 高血压Ⅱ期（伴随症） 冠心病 （伴随症） 肾囊肿 （BUS报告） 高血脂 （化验报告） ③举例： 主要诊断:Ⅱ型糖尿病 其他诊断: 糖尿病性肾病 糖尿病性双眼底视网膜病变 糖尿病性末梢神经炎（病变） 高血压病Ⅱ期 血脂代谢异常 肝功能异常（GPT增高） 多发性肝囊肿 ㈢出院病案首页诊断填写基本要求 ★正确、全面、不漏、不弃 ①主要诊断选写正确 ②并发诊断填写全面 ③伴随诊断填写不遗漏 ④辅助检查诊断填写不舍弃 ★首页诊断与检查依据应当一致： ①首页出院诊断与出院记录诊断一致 ②首页出院诊断与病理报告诊断一致 ③出院记录诊断与病理报告诊断一致 ④首页诊断和出院记录诊断与 放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致 ㈣病案首页背面手术和操作栏填写要求 ★ 手术要求： ①手术方法清楚 ②吻合方法不遗漏 ③手术种类不能少 ★ 操作要求： ①有创性检查操作 ②有创性治疗操作 ③实验性操作 ④ 预防性操作 ⑤辅助性操作 ★ 无创特殊检查： ①超声波、超声心动图、、、。 ②放射、CT、ECT、P-CT、核磁、、、。 ③脑血流图、脑电图、眼底地形图、、、。 ④核素检查、、、、。 ⑤其他、、、、、、。 选写主要诊断示范说明 例2:肺心病与阻塞性肺部疾病 ● 慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性