风湿病引起急性发热的鉴别诊断解读.ppt

风湿病引起急性发热的鉴别诊断 发热的病因 感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等) 约占40 % ； 肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等) 约占20 % ； 自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 约占25% ； 其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO 等) 约占15 %。 风 湿 热 风湿病是除感染、肿瘤以外较常见的发热原因，包括风湿热、系统性红斑狼疮、成人Still病、系统性血管炎、血清病、药物热等。内分泌疾病如嗜铬细胞瘤、痛风等也可引起发热。 风湿热是由A组溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病。在我国各地均可发生。但以北方地区多见，秋冬季多发，寒冷和潮湿是重要的诱因，初次发病常侵犯7~16岁学龄期儿童。 常有咽痛或扁桃体炎等上呼吸道感染史，2~5周后出现典型临床症状。风湿热起病多急骤，出现发热、多汗、贫血、体重减轻等全身症状。发热见于85%以上的急性风湿热患者，多为低或中度发热，以持续性低热最多见（80%），其次为不规则发热（15%），仅少数表现为稽留高热（5%）。热程多为3~4周，伴有苍白、多汗、乏力、精神不振，有时有鼻出血。一般无畏寒或寒战，抗生素治疗无效，抗风湿治疗后热度很快下降。 除发热外，临床上提示风湿热的症状为游走性多关节炎，常常发生在膝、腕、肘、肩等大关节，伴红肿热痛，但不留关节畸形。另一重要临床表现为心脏炎，可有心悸、气促，重者发生心力衰竭。环形红斑、皮下结节多发生于儿童，临床少见，舞蹈症也仅见于儿童。 1992年美国风湿病学会制定的风湿热诊断标准：主要表现为心脏炎、多关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节。次要标准有关节痛、发热、心率增快、ESR增高、P-R间期延长。凡有两项主要表现或1项主要表现和2项次要表现，并有近期链球菌感染证据，如ASO增高或咽拭子培养阳性者可确定风湿热诊断。 病需与发热、关节痛为临床表现的其他疾病相鉴别。 1.系统性红斑狼疮（SLE） 本病有发热、关节炎、心脏损害和血沉增快、应与急性风湿热鉴别。出现皮疹（如蝶形红斑、盘状红斑）、光过敏、肾损害、血细胞减少，以及抗核抗体和抗ds-DNA抗体阳性、补体C3下降、C-反应蛋白正常等，是与风湿热的鉴别要点。 系统性红斑狼疮 【诊断要点】 1．有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。由于SLE临床表现复杂多样，早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。均需要提高警惕，避免诊断治疗的延误。 2．诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。作为诊断标准SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及早治疗。 表1. 美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准 1. 颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 2. 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3. 光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 4. 口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5. 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液 6. 浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7. 肾脏病变 尿蛋白0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型） 8. 神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9. 血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 10.