腹痛待查病例讨论解读.ppt

* 腹痛待查病例讨论 * （第一天19：30）患者女，81岁，因腹痛、呕吐伴胸闷30min至内科就诊。既往有冠心病、房颤病史5年，不规则服用阿司匹林，否认其他病史。 查体：T36.7℃，P88次/min，R24次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房颤律，腹平软，无肌紧张，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音基本正常，4~6次/min。 * 辅助检查： （1）血常规：WBC9.70×109/L，N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。 （2）D-二聚体：224.5ug/L。 （3）血淀粉酶：71U/L。 （4）心梗三项：cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。（5）ECG示：房颤，心室率84次/min。 （6）上腹部CT+增强：示食管裂孔疝。 * IMP：腹痛待查 食管裂孔疝 （21：00）内科转诊于外科，请胸外科会诊后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃粘膜等治疗，患者胸闷、呕吐症状减轻，腹痛不缓解。 （第二天08：10）患者仍诉腹痛，无发热，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继予保守治疗。 * （第二天17：30）患者突发暗红色血便约400ml，心室率增快约110次/min。→考虑下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入院。→10天后患者治愈出院。 * 问题：患者的最终诊断是什么？诊断依据是什么？ * 消化科当晚急诊行肠镜检查示：部分回结肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。→立即联系介入放射科，急诊DSA行选择性肠系膜上动脉造影，证实为慢性血栓形成基础上的急性肠系膜上动脉栓塞。→予溶栓治疗+肠系膜上动脉血管支架植入治疗。→2h后腹痛症状逐渐减轻、消失。 * 食管裂孔疝 胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。 患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状。Ⅰ型患者内科保守治疗效果良好，一般无需手术。 * 食管裂孔疝分型 * 手术适应症 1. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型； 2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以上无效； 3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发症者； 4.重度Barrett食管或疑有癌变者。 本例患者属Ⅰ型食管裂孔疝，无明显并发症。 * 肠系膜血管缺血性疾病 （1）肠系膜上动脉栓塞 占40%~50% （2）肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。 （3）肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术造成血管损伤。 * 肠系膜上动脉的解剖 * * * 肠系膜上动脉栓塞 Bergan提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附壁血栓，也可来自主动脉壁上的粥样斑块，由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前诊断困难，术中需切除大量肠管，术后遗留营养障碍，预后差，死亡率高。 * 病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征与其不相称，是急性肠缺血的特征之一，可有血性呕吐物或排出暗红色血便。 选择性肠系膜上动脉造影对本病有较高的诊断价值，并可行血管内介入治疗。 针对该病，临床医师需提高认识，争取早期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活率，从而改善预后。 * A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞； B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况； A B * C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段； D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。 C D * 临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹林，具有动脉栓塞的高危因素。 且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解，而腹痛仍持续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单一诊断，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。 该患者由于诊断、治疗及时有效，避免了广泛肠缺血坏死，极大改善了预后。 * 谢谢大家！