肝性脑病的护理查房解读.ppt

氨中毒学说(ammonia intoxication) 结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄 有毒性，通过血脑屏障 相对无毒性，不能通过血脑屏障 结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄 有毒性，通过血脑屏障 相对无毒性，不能通过血脑屏障 NH3 鸟氨酸循环 尿素 （肝） α-酮戊二酸 谷氨酸 ATP NH3 谷氨酰胺 ATP （肝、脑、肾） NH4+ NH3 （肾、肠） （肺） 血浆氨的去路 肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用 产生↑ ①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑ ②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑ ③肾功能↓-氮质血症-氨↑ ④肌肉产氨增加 氨 氨 氨 清除能力↓ ①鸟氨酸循环底物缺失 ②ATP不足 ③肝内酶系统破坏 NH3 NH3 NH3 肠道氨吸收↑↑ 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 昏迷 分期 意识状态 神经系统改变 脑电图 一期 （前驱期） 轻度性格改变和行为失常，但应答准确。 可出现扑翼样震颤 轻度变化和正常 二期 （昏迷前期） 嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。 出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。 异常 三期 （昏睡期） 昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。 出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。 明显异常 四期 （昏迷期） 神志完全尚失，不能唤醒。 无法引出扑翼样震颤。 明显异常 临 床 表 现 临床表现由轻到重： 性格行为轻微改变 精神错乱行为异常 昏睡 昏迷 * 肝性脑病 护理查房 感染科 2015-02-02 一、病史汇报 二、护理计划 三、健康教育 四、相关知识 一、病史汇报一般资料 床号：14床 姓名：祝俊明 性别：男 年龄：59岁 职业：退休教师 入院时间：2015-01-18 10:17 生命体征：T:36℃ ，P:84次/分， R:20次/分，BP:102/64mmHg 二、现病史 患者因发现乙肝表面抗原阳性6年，呕血2小时入院 患者有肝硬化病史6年 1月18日患者以肝硬化并上消化道出血入院 患者于1-19 5:00神志出现呼之不应，双瞳圆形对光反射消失，压眶反射存在，呈浅昏迷状。出现肝性脑病。 三、入院体查 患者入院时神志清楚，慢性病容，查体合作，面色晦暗，贫血貌，自主体位。T:36℃ ，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/64mmHg ，1月18日23:00T39.7℃。压疮评分22分，自理能力评分70分，跌倒评分入院清醒时3分，昏迷、烦躁时9分。 辅助检查：暂缺。 实验室检查 1月18日 1月19日 1月22日 WBC:2.5X10-9/L WBC:3.3X10-9/L WBC:1.9X10-9/L RBC:1.58X10-12/L PLT:41 10-9/L RBC:1.23X10-12/L PLT:37 10-9/L RBC:1.64X10-12/L PLT:29 10-9/L HGB:51g/L HGB:30g/L HGB:57g/L 白蛋白：2 0.3g/L Ca:1.91mmol/L 白蛋白：2 3.6g/L Ca:1.87mmol/L 磷:0.92mmol/L Mg:1.62mmol/L PH:7.6 磷:0.61mmol/L Mg:0.67mmol/L PT:19.3s PT:22.5s AMM:122.5umol/L AMM:32.2umol/L AMM:102.6umol/L 大便隐血：阳性 大便隐血：阳性 血培养：大肠埃希菌 病情动态 相关诊疗计划： 感染科护理常规、一级护理、下病危通知，吸氧、心电监护，止血、抑酸、降温、降血氨、灌肠酸化肠道纠正肝昏迷，护肝、抗感染等治疗。 护理诊断 意识障碍:与血氨升高有关 呕血、黑便：与食管胃底静脉破裂出血有关 体温过高：与感染、脓毒血症有关 有受伤的危险：与意识改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与卧床、约束带约束有关 营养失调：与出血引起失血性贫血，低于机体需要量有关 照顾者角色紧张：与患者意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 护理措施 1、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。2、密切观察神志、双侧瞳孔、生命体征。 3、准确记录尿量；严密观察大便的性状、颜色、量；