庆元急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治重点.ppt

丽水市人民医院消化科 黎红光主任医师 2014.7.25 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%。表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 临床表现 内镜检查 误诊为ＡＮＶＵＧＩＢ的几种情况 少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。 病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血 酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 　按Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行治疗 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 活动性血管性出血尤其有效 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂-PPI 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌 　　　　　　　　　　　减少内脏血流 （理论上有效的止血药） 荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势 指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜～清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师 术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡 溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查 钛夹止血 Dieulafoy病变 内镜诊疗后的后续处理 是否需要复查内镜？ 4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键 对制酸剂的要求 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 PPIs在非静脉曲张性上消化道 出血防治中的应用疗效 应激性溃疡出血的防治 NSAIDs相关性溃疡出血的防治 PU出血的治疗 生长抑素 其他的药物治疗的疗效 抗纤溶药物 其他的药物治疗的疗效 外科手术 随 访 急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治 概念 大量出血 ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断 ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断 临