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首 都 医 科 大 学 附 属 首 次 病 程 记 录 北 京 朝 阳 医 院 姓 名 高士钧 (第 1 页) 病案号747799 2013年01月06日16:40时 患者姓名高士钧 性别 男 年龄67岁 因“胸闷、发热、活动后气短1月余，胸痛半月，加重2天” 于2013年01月06日16:00收入院。 本病例特点：1. 患者老年男性，病史1月余。患者母亲曾患肺结核。 2. 胸闷、发热1月余，胸痛半月，加重2天。 3. 查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量细小湿啰音。 入院初步诊断：肺部阴影原因待查 诊断依据： 1. 患者老年男性，病史1月余。 2. 患者主要表现为1月余来胸闷、发热，为低热，未测体温，伴畏寒，无寒战，偶有流涕、打喷嚏，偶有四肢肌肉痛、头痛，活动后气短明显，上6楼需间歇4次，未用退热药物，自行口服丹参滴丸、六黄神地丸后胸闷可略见好转，未进一步诊治，半月前开始出现双侧胸痛，双侧肋缘明显，为牵扯痛，仍口服丹参滴丸、六黄神地丸等药物治疗，略见缓解。2天前，体温较前升高，但未测体温，伴周身不适，乏力明显，无盗汗，遂就诊于我院急诊，给予患者阿莫西林舒巴坦 3g bid，沐舒坦 60mg qd，喘定 0.25 bid，应用1天，略见好转，