急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义解读.ppt

急性呼吸窘迫综合征（ARDS） Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition JAMA, Published online May 21, 2012 Method ARDS概念的转变 ARDS概念的转变 ARDS 分区 AECC标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作为氧合指标，而不管是否应用机械通气（无论PEEP大小） ，例如有1例患者，经过肺复张以后，PaO2/FiO2从100升至270， 诊断是否要将ARDS改为ALI？ AECC诊断标准的局限 AECC诊断标准的局限 The Berlin Definition The Berlin Definition Berlin标准的临床有效性 ①?ARDS是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的，且存在2个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升 ②?仅能作为诊断，评价临床远期预后的价值较小 ③?研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在种族、基因的差异 ④?去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测定等，可能会降低诊断的特异性 面对那么多对ARDS诊断的疑问和不解，AECC诊断标准出台10余年后，修订ARDS的诊断标准呼声越来越高。 今天讲的这个内容就是上个月JAMA（2010年影响因子30分）才在线出版的ARDS的新定义，也可以说是修订方案。 既然我们所理解的氧合指数不可靠，那么AECC标准中其它的指标可靠吗？让我们看看胸片的判断可靠程度。 这是Am J Respir Crit Care Med 2000的一篇研究，讲的是将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子，判定是不是ARDS。 841张胸片来自99个临床病人，这些病人的特点是：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子，平均算下来一个病人有7-9张片子。 两个人怎么看片子呢？ 1.两个人看患者第一天的片子，判断是不是ARDS的胸片，算他们的k值，也就是判断一致性。 2.两个人看患者任何一天的片子，判断是不是ARDS的胸片， 3.两个人看患者连续两天的片子，判断是不是ARDS的胸片的进展。 我们发现，不管是以上任何一种情况，不是放射科的临床医生看片子判断ARDS的一致性都是比较差，你说是，我说不是。一致性最高才有48%。 那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于ARDS病情变化的片子，临床医生的判断一致性还是比较差的。 所以我们得出的结论是，同一张片子，不同的医生可能是不相同的？ 胸片判断ARDS准确吗？主观性太强，不准确！ 这是2006年Intensive Care Med发表的一篇文章 通过特定的腔室计算公式模型（单腔室），计算肺内分流（S），动静脉氧含量的差值（AVD）。 我们发现动静脉氧含量的差值（AVD）相同时，不同的肺内分流，随着吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，不是一条水平线。 同样，肺内分流（S）相同时，不同的动静脉氧含量的差值（AVD），随着吸氧浓度的增加，氧合指数是变化的，也不是一条水平线。 说明氧合指数至少与患者吸氧浓度、肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）等因素有关。 我们所理解的氧合指数是不可靠的！ ------------2011新定义 新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结合） 主要方法： 1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义，评估相关参数的预测价值 3.评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应（通过7个中心2个大规模数据，共计4457例患者的meta分析进行了经验验证） Advance of ARDS 1914-1918 创伤相关性大片肺不张 1939-1945 创伤性湿肺、白肺 1961 休克肺 1967 Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in