浙江省病残儿医学鉴定.docVIP

编号：□□□□□□□□□□□□ 浙江省病残儿医学鉴定 申 请 书 浙江省计划生育委员会制 病残儿医学鉴定申请填表说明 1、申请人填写《申请书》，一式二份。 2、申请人提请病残儿医学鉴定申请时，同时提供下列材料： （1）患儿户口档案、病历、疾病诊治档案等一式二份； （2）患儿二寸照片、患儿与父母近期合影二寸照片各2张。 3、申请“编号”由县计生委填写。编码规则：12位编码。前6位数为县级行政区域代码；第7、8位数，为年份数后两位。如2002年度申请，填写02；后4位数为申请序列号。 4、《申请书》及患儿病历、疾病诊治档案等材料经各级审核，按规定工作日，一并逐级上报至市级计划生育行政部门。 5、县级与乡级计划生育行政管理部门组织患儿情况及父母健康状况调查，填写表格。 县级计划生育行政管理部门对缺乏病历、医学检查等材料的对象，组织其在指定的计划生育技术服务机构或医疗单位进行初步诊断及检查；对群众有异议、举报的对象，进行专题调查。检查结果及专题调查一并上报。 6、市计划生育行政部门在收到《申请书》后，转呈相关专家进行材料审核，如材料不完备，由市计划生育行政部门负责补充材料。 7、《省级申请（一）》：申请人对市级鉴定组所作的鉴定结论有异议，提起省级鉴定申请时，由本人填写，一式二份；连同《浙江省病残儿医学鉴定申请／鉴定书（市级）》一式二份一并交市级计划生育行政部门审核后上报省计划生育行政部门。 8、《省级申请（二）》：市级鉴定组不能作出鉴定结论，提起省级鉴定申请时，由鉴定小组填写，一式二份：连同《浙江省病残儿医学鉴定申请／鉴定书（市级）》一式两份一并交市级计划生育行政部门审核后上报省计划生育行政部门。  患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日 籍 贯 户籍地址 父亲姓名 年龄 周岁 职业 工作单位 母亲姓名 年龄 周岁 职业 工作单位 联系地址 联系电话 邮政编码  申请理由： 患儿父母亲（签名或盖章）： 年 月 日 审核及申请意见： 单位或村（居）委会 （盖章）： 年 月 日  患儿情况调查 发现疾病时间： 年 月 日 疾病现状： 家系及社会调查： 调查人（签名）： 年 月 日  父母健康情况调查 患儿第 胎，第 产次 曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎产 次 原因简述： 月经史及妇科情况： 孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史： 既往疾病史： 现健康状况：  申请材料、申报情况审查意见： 乡计划生育管理部门负责人： （签名及盖公章） 年 月 日 申请材料、申报情况审查意见： 县（市、区）计划生育行政部门负责人： （签名及盖公章） 年 月 日 申请材料、申报情况审查意见： 市计划生育行政部门负责人： （签名及盖公章） （患儿户口档案、病史档案附后） 省级病残儿鉴定申请（一） 申请理由： 申请人（签名或盖章） 年 月 日 市级计划生育行政部门审核意见： 市计划生育行政部门负责人 （签名及盖公章） 年 月 日