脑梗死病例分析.ppt

脑梗死病例分析 神经科 一般资料 患者男性，邓逢谦，75岁。 主诉：言语不清，右肢无力1天。 入院诊断：脑梗死 入院时间：2011、8、21 22:00 现病史：患者于入院当天晨起后出现言语含糊伴右侧肢体无力，上肢不能持物，下肢不能行走，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，无四肢抽搐、大小便失禁及意识障碍，就诊于我院急诊行头颅CT检查示未见出血，为进一步诊治以“脑梗死”收入我科。 一般资料 现病史： 查体：T：36.7℃、P：77次/分、R；21次/分、BP：125/80mmHg。意识清楚，两侧瞳孔等大等圆，左:右=3:3（mm），光反应（+），右侧肢瘫，右肢肌力0级，左肢肌力5级，面舌瘫，构音障碍，言语含糊，右侧浅痛觉减退， 入院后遵医嘱予神经内科脑梗死护理常规，一级护理，糖尿病饮食，持续氧气吸入3升/分，给与奥扎格雷纳、丁咯地尔改善循环，氯吡格雷抗血小板，辛伐他汀降血脂，二甲双胍控制血糖等治疗。 于29日言语含糊较前加重，考虑为水肿高峰期，加用甘油果糖及呋噻米减轻水肿治疗。 一般资料 既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病病史4年，平日服用二甲双胍。脑梗死病史10年，遗留右肢活动力弱。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史及输血史，否认食物药物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区。否认烟酒嗜好。 婚育史：24岁结婚，育有2 子，均体健。 家族史：否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。 实验室检查及相关结果 CT：2011、8、21： 未见出血，考虑基底节区梗死 MRI：2011、8、22：左侧基底节区及双侧放射冠区新发脑梗死；脑萎缩 CT ：2011、8、31：双侧基底节区多发腔隙性梗死及软化灶；脑萎缩。 心电图：2011、8、21：窦性心律 75次/分 实验室检查及相关结果 CT：2011、8、21：未见出血，考虑基底节区梗死 MRI：2011、8、22：左侧基底节区及双侧放射冠区新发脑梗死；脑萎缩 CT ：2011、8、31：双侧基底节区多发腔隙性梗死及软化灶；脑萎缩。 心电图：2011、8、21：窦性心律 75次/分 实验室检查及相关结果 血标本结果： 2011、8、22：血常规：白细胞：9.2*109/L 红细胞：5.23*1012/L 血红蛋白：163G/L 血小板：152*109/L 血生化：钾：2.87mmol/L↓ 氯：108.5mmol/L↑ (9:20) 钠：140.4mmol/L 肌酐：87.2umol/L 葡萄糖:6.57mmol/L↑总胆固醇:5.32mmol/L↑ 总胆红素:31.6umol/L↑血同型半胱氨酸:34.1umol/L↑ (15:00) 钾：3.50mmol/L 氯：109mmol/L↑ 钠：144mmol/L 糖化血红蛋白：6% 凝血四项：无异常 2011、8、30：血生化：钾：4.60mmol/L 氯：104mmol/L 钠：136.8mmol/L 肌酐：133.6umol/L↑ 总胆红素:17.3umol/L↑ 2011、9、1： 血生化：钾：4.58mmol/L 氯：110.5mmol/L↑ 钠：139.8mmol/L 肌酐：96.3umol/L 实验室检查及相关结果 指血血糖： 2011、8、23：空腹：5.2mmol/L 早餐后2h：8.4mmol/L 　　　　　　 午餐后2h：9.9mmol/L 晚餐后2h：8.2mmol/L 2011、9、8： 空腹：5.1mmol/L