用药案例分析精要.pptxVIP

用药案例分析 引言 临床上，对于患者，我们往往会选择多种药物联合治疗，但选用多种药物同时治疗的时候，会遇到药物相互作用的问题。 有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也可能加大，有的药物相互作用毒性减轻了但是疗效也降低了。 所以临床上药物相互作用应该达到疗效提高的同时毒性也降低，避免毒性加大疗效而疗效降低的情况。 案例1 基本情况:患者女性，59Y，因嗜睡，神智模糊1天到医院就诊。 4天前，因肥胖加服奥利司他，用药后出现腹痛，腹泻。患者自行加用西米替丁（0.4g，bid）随后出现嗜睡，神智模糊，伴随 呼吸深大。 既往病史：2型糖尿病（具体不详），使用二甲双胍控制血糖，服用剂量为：0.5g tid，血糖控制理想。 其他：肾功能正常。 案例分析1 根据患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等症状，考虑出现乳酸酸中毒情况。 这是由于二甲双胍与西咪替丁联用后，西咪替丁可减少肾脏清除率导致。 提出问题 1、根据患者症状考虑诊断是什么？ 2、为什么会出现这种情况？ 案例分析1 原本二甲双胍在体内不经肝脏代谢，以原尿排出，经肾小管分泌。而西咪替丁能够减少肾脏清除率。使其曲线下面积（AUC）增加 50%，增加二甲双胍的生物利用度，导致出现乳酸酸中毒的不良反应。 故应尽量避免两者联合应用，若必须合用，应密切监测血糖，及时调整剂量。 案例2 基本情况：患者女性，39 岁，因出现不典型癫痫抽搐就诊。 发作时瞳孔大小改变伴心率增快。 患者因肺部感染，痰培养结果为肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黄色葡萄球菌。使用美罗培南和去甲万古霉素抗感染治疗 既往「癫痫」病史，服用「丙戊酸钠」抗癫痫药自诉效果良好 思考问题 患者的癫痫既往控制良好，为何出现复发情况？ 案例分析2 美罗培南与丙戊酸钠合用可使抗癫痫药的血药浓度降低。 究其原因，丙戊酸钠在体内的代谢主要在肝脏中通过葡萄苷酸化，通过肠道微生物分解代谢，缓慢吸收。其余可在肝中水解成丙戊酸，增加其血药浓度。 案例分析2 美罗培南是一种广谱抗菌药物，属于碳青霉稀类，影响了肠道细菌的数量。 抑制了丙戊酸在肠道的吸收，导致丙戊酸口服后浓度降低，抗癫痫效果降低。 因此应该避免两种药物的合用，或更改抗癫痫药物，如建议使用苯巴比妥注射剂。 案例3 基本情况：患者男性，45 Y，7天前因「咳嗽咳痰」就诊。 行胸部平片示，两肺纹理增粗、紊乱，可见网状阴影。 入院诊断为肺部重症感染。 用药情况：给予左氧氟沙星，后出现恶心、呕吐的症状。 既往「支气管哮喘」病史，口服氨茶碱 200 mg，自诉控制哮喘症状良好。 案例分析3 氨茶碱与喹诺酮类或大环内酯类抗菌药合用时，可使茶碱清除率降低，血药浓度升高，甚至出现毒性反应。 故氨茶碱与这些药物合用时应适当减少用量或监测其血药浓度。 本病例患者也可选用其他抗菌药物进行抗感染，如选用头孢类抗菌药物。 避免氨茶碱和左氧氟沙星的联合使用。 案例4 基本情况：患者女性，75 岁。 因心悸、视物模糊、恶心呕吐到医院就诊 用药史：服用地高辛（0.25 g/d）长达 4 年之久，新近后加服奎尼丁（0.6 g/d）。 医院急诊诊断为心律失常 思考问题 她为什么会心率失常？ 患者心律失常的原因你考虑是什么？ 案例分析4 考虑是属于地高辛毒性反应症状。 奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高一倍，甚至达到中毒浓度。 其升高程度与奎尼丁用量相关。合用后出现地高辛毒性反应后应停用奎尼丁， 案例分析4 发现地高辛的血药浓度仍继续上升。这是由于奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少地高辛的分布容积，导致地高辛的血药浓度升高，出现不良反应。 因此，避免两种药物的合用，应在停用地高辛后服用奎尼丁。 案例分析4 若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度，并按需要调整地高辛的剂量， 一般两药合用时地高辛用量应酌减 1/3-1/2 案例5 患者男性，45 岁。 因咳嗽于当地医院就诊。 既往心动过速史 长期服用酒石酸美托洛尔片（100 mg/d）治疗快速型心动过快，控制心动过快，效果良好 CT诊断为：浸润性结核病，给予利福平 0.6 g/d，几天后出现心动过速症状。 思考问题 患者心动过速与其应用利福平是否有关？ 为什么？ 案例分析5 利福平属于肝药酶诱导剂，可诱导肝脏细胞色素酶，加快了美托洛尔的代谢，使其血药浓度降低，疗效降低。 因此，若两药合用，应该加大酒石酸美托洛尔片的量，达到原有的治疗效果，不过建议最大剂量不要超过 200 mg/d。 案例6 基本情况：患者老年男性 78 岁 既往病史：房颤 服用华法林治疗 2 年余 新近因感染，使用氟康唑，用药后，房颤加重，咳血，再次到当地医院就诊。 查INR 升高 思考问题 患者在服用华法林的同时需要注意什么？ 案例分析6 氟康唑是肝药酶的抑制剂，而华法林主要在肝脏代谢，并依赖肝药酶进行代谢。