土木工事監督技術基準様式1～7(word版）（ワード：kb） 潟市.docVIP

様式－１ 監　督　員　　　　　　通　知　書 平成　　年　　月　　日 ○○第○○○号 ○○○○○○○○○○○○工事 受注者　　　　　　　　　　　様 新潟市長　篠　田　　昭　 平成　　年　　月　　日付けで請負契約を締結した下記工事について監督員を　　したので工事請負契約約款第１０条第１項の規定により通知します。 記 工事番号 工事名 工事場所 新潟市○○区○○地内 所　属 職　名 氏　　名 職務権限等 工事請負契約約款第１０条第２項に示す事項 ※１　監督員を２名指定し権限を分担させる場合は，その内容を記載する。 様式－２ 工期変更協議書 　平成　　年　　月　　日付けで請負契約を締結した下記工事について，工事請負契約約款 ※第　　条第　　項に基づき，工期の変更について協議した結果を下記のとおり確認する。 記 工事番号 工事名 工事場所 工事日数 工事日数　　日間を　　日間に変更する。 竣工期限 竣工期限平成　　年　　月　　日を平成　　月　　日迄と変更する。 工期変更 協議内容 平成　　年　　月　　日 新潟市長　　　　 （担当：○○○○○事務所） 受注者氏名　　　　印 ※工事請負契約約款第16条第７項，第18条第１項，第19条第５項，第20条，第21条第３項，第22条，第23条第１項及び第42条第２項のいずれかを　　　　に適用する。 様式－３ 工　　事　　打　　合　　簿　（確　　認　　書） 打合せ内容を下記のとおり確認する。 工事名　　　　　　　　　　　　　　　工事　　　　　　　受注者　　　　　　　　　　　　　　　　　 発　　議　　者 発注者?受注者 発　議　年　月　日 平成　　年　　月　　日 発　議　事　項 指示?協議?通知?承諾?報告?その他（　　　　） 発議内容： 発議結果： 処　理 ? 回　答 発 注 者 上記について 指示?承諾?協議?通知?受理?その他（　　　　）します。 受 注 者 上記について 了解?協議?提出?報告?届出?その他（　　　　）します。 　平成　　年　　月　　日 所長 課長 課長補佐 係長 監督員 現　場 代理人 主　任 技術者 ※１　工事打合簿（確認書）における指示とは、監督員が受注者に対し、工事の施工上必要な事項について示し実施させるものである。 　２　各自が捺印後、発注者は写しを保管し、原本は受注者が保管し完了時に提出する。 　３　監理技術者が専任する工事については、主任技術者欄を監理技術者とする。 様式－４ 履行状況報告書 平成　　年　　月　　日 　土木工事共通仕様書第１編１－１－３１に基づく履行状況を報告します。 受注者　　　　　　　　　　　　　　　 現場代理人 印 工事名　　　　　　　　　　　　　　　　工事 契約工期 平成２５年４月１日～平成２６年３月３１日（３６５日間） 月　　　別 予定工程（％） （変更） 実施工程（％） 備　　　　　　　考 ４ ０ ０ ５ ５ ５ ６ 15 13 ７ 25 20 ８ 30 25 ９ 40 （35） 36 （平成２５年９月末の出来高） 10 50 （45） 11 60 （55） 12 75 （70） １ 85 （85） ２ 100（95） ３ （100） 記　　事 平成　　年　　月　　日 受領者　監督員名　　　　　　　　　　　　 ※１　履行状況報告は契約工期のほぼ中間に行うものとするが，監督員が指示した場合は指示した 時期に報告する。 ２　実施工程は前月までの出来高集計とする。 様式－５ 材料確認書（立会?机上） 平成　　年　　月　　日 　土木工事共通仕様書第２編第１章第２節に基づく検査（確認を含む）を願います。 受注者　　　　　　　　　　　　　　 現場代理人 印 工事名　　　　　　　　　　　　　　　　工事 ① 材料名 ② 品　質，規　格 ③ 単位 ④ 搬入 数量 ⑤　　　確認欄 ⑥ 備　考 （判定） 確認年月日 確認方法 （例） 圧延鋼材 SM50A ｔ 15 H25年9月10日 ミルシート及び材料試験 合格 コンクリート ブロック 1,000×1,000×500控 ㎡ 100 H25年9月15日 目視による検査 コンクリートの強度の確認 欠損ブロック１個を不合格とした 上記について材料を検査し確認した。 平成　　年　　月　　日 監督員名　　　　　　　　　 ※１　この確認は監督技術基準の別表－１に定めた材料である。