（建築物に係る解体工事の場合）.docVIP

法第13条及び省令第4条に基づく書面 （建築物に係る解体工事の場合） １．分別解体等の方法 工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法 工程 作業内容 分別解体等の方法 ①建築設備?内装材等 建築設備?内装材等の取り外し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 併用の場合の理由( 　 ) ②屋根ふき材 屋根ふき材の取り外し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 併用の場合の理由( 　 ) ③外装材?上部構造部分 外装材?上部構造部分の取り壊し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④基礎?基礎ぐい 基礎?基礎ぐいの取り壊し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤その他( ) その他の取り壊し □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ※届出書の写しを添付することでもよい ２．解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(税込) 　 （受注者の見積金額） ３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地 　　　　　 別紙のとおり （特定建設資材廃棄物について記載されていればよい） ４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 　　　　　　　　　　　円(税込) (受注者の見積金額） 別　紙 （書ききれない場合は別紙に記載） 特定建設資材廃棄物 の種類 施設の名称 所在地 ※受注者が選択した施設を記載（品目ごとに複数記入可） 法第13条及び省令第4条に基づく書面 （建築物に係る新築工事等の場合） １．分別解体等の方法 工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法 工程 作業内容 分別解体等の方法 ①造成等 造成等の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ②基礎?基礎ぐい 基礎?基礎ぐいの工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ③上部構造部分?外装 上部構造部分?外装の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④屋根 屋根の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤建築設備?内装等 建築設備?内装等の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑥その他( ) その他の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ２．解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なし ３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地 　　　　　 別紙のとおり （特定建設資材廃棄物について記載されていればよい） ４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 　　　　　　　　　　円(税込) (受注者の見積金額） 法第13条及び省令第4条に基づく書面 （建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）の場合） １．分別解体等の方法 工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法 工程 作業内容 分別解体等の方法 ①仮設 仮設工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ②土工 土工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ③基礎 基礎工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④本体構造 本体構造の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤本体付属品 本体付属品の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑥その他 （　　　　　　　　） その他の工事 □有　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ２．解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(税込) 　 （受注者の見積金額） （注）解体工事の場合のみ記載する。 ３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地 　　　　　 別紙のとおり （特定建設資材廃棄物について記載されていればよい） ４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 　　　　　　　　　　　円(税込) (受注者の見積金額）