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电子病历 EMR 国际电子病案协会 获取、存储、处理、安全、传输显示患者有关医疗信息的特定技术系统。 美国医学记录研究所 是计算机医学记录的广义说法，与纸张病历相比，具有同样的结构和范围。 美国国立医学研究所 基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力，并具有与其他相关系统的集成能力。 美国医学计算机委员会 对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现，它不仅体现静态的病案信息，而且还包括提供的相关服务，实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务，实际是整个医院以病人为中心的计算机信息化。 国际上公认EMR 包括三个内涵 具有信息系统共享 医院的各个部门、科室在任何地方、任何时候都能授权调阅需的病历记录。 具有预警系统 比如药物配伍禁忌、医疗方法不当提示，是医疗智能化的体现 医疗信息资料库的支持 内有电子图书、电子杂志以及病例治疗的最新方法 EMR 当前的瓶颈 电子病历不仅是技术问题，而且是系统工程。 1、电子签名的普及和规范以及相应法律法规的实施《中国人民共和国电子签名法》的实施，一定程度上解决了电子病历的合法性问题，但是卫生管理的法律未明确规范 2、信息的标准化是信息共享的关键 3、电子病历系统的人性化，电子病历不仅仅属于医生、医院还属于科研单位、政府管理部门、保险机构 ；也属于患者 结构化电子病历（Structured?EMR） ??? 结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。 结构化电子病历描述举例 例1：如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子： 按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。 这样按顺序组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’，然后再把该复合元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项?????? ?结构化电子病历专科模板 ????根据医院科室的需要建立专科模板，该模板应采用和结构化电子病历一致的数据模型——即面向对象的结构化模板。模板应根据需要设置多个层次，如下所示：? 病历模板? ?????? ?病历子模板? ??????????????嵌入式对象? ????????????????????? 元数据? ???????其中元数据是不可拆分的术语对象。嵌入式对象由元数据组成，通常由不同维度的元数据组成。元数据和嵌入式对象进行组合形成病历子模板。多个病历子模板组成一个病历模板。? ??????? 结构化电子病历专科模板 ??不同科室病历模板根据患者并发症的具体情况，可以将模板进行合并和拆分，满足临床医疗的需要。? ????? 支持电子病历查询统计和数据挖掘? ???????可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。在元数据一级，可以根据数据类型进行操作符运算。 医疗数据类型 医疗数据包含两大层次： 基础医疗数据存在于医院信息系统中的原始数据，未经统计汇总和计算，如基本信息数据、诊疗数据、经济结算数据以及管理数据等 统计处理数据在前者的基础上运用统计学知识进行汇总、计算以及挖掘等后续处理产生的数据，如统计指标、汇总后的高粒度数据等。 病案首页 基础医疗数据重要组成：病案首页 统计处理数据最大的数据源：病案首页 病案首页是病案的重要内容，浓缩了整份病案最主要的内容，按照标准填写首页已成为医务人员的重要工作，不连续不间断的工作，涉及人员多。病案首页填写不科学，势必造成疾病统计、手术统计、诊断判定质量的准确性下降，可靠性失真。 早期病案首页形成流程 HIS 系统的病案首页与病案系统的病案首页无法实现全息传输，无法进行数据上报，需要大量人力和物力进行病案首页重新人工录入到病案首页系统中 纸质病历回收 核对 病历整理