反复右冠闭塞病变处理1例解析.ppt

左主干夹层并发症1例 患者李XX，男，47岁，进行性胸痛加重1周入院。 入院查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP 160/90mmHg，心肺无阳性体征。 既往有高血压病史2年，服用“伲福达”，血压未监测。无糖尿病及家族性心脏病等病史，有吸烟史20余年（20-30支/日），偶饮酒。 病情介绍 辅助检查 ◆心肌酶、肝肾功能、血脂、血常规、血凝等指 标均正常。 ◆胸片提示心肺无异常。 ◆超声心动图检查未见心脏结构异常，左室收缩 功能正常。 ◆心电图示“Ⅰ、aVL导联ST段抬 高0.05mv， V1-4导联ST段下移0.05mv，同时伴T波负正双 向”。 入我院后诊治经过 入院诊断：1、冠心病、不稳定性心绞痛；2、高血压病2级（极高危组）。 入院后处理： 拜阿司匹林300mg PO，维持剂量100mg qd； 氯吡格雷300mg PO，维持剂量75mg qd； 阿托伐他汀钙片80mg PO，维持剂量20mg qn； 低分子肝素钙 4200U ih q12h； 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd； 盐酸贝那普利片 10mg qd； 非洛地平缓释片5mg qd。 治疗经过 入院后行GRACE评分＜108，属于低危病人，故采取延迟血运重建PCI术。 经抗凝、抗血小板、抗炎、降压等对症治疗，患者胸痛明显缓解，病情稳定，生命体征正常，入院后第3天安排行冠脉造影检查并PCI术。 2014年5月28日 CAG“RCA 1段50-60%偏心狭窄”。 2014年5月28日 CAG“LAD开口90-95%狭窄，近段50-70%狭窄，D1开口80-90%狭窄”。 2014年5月28日 CAG“LCX未见明显狭窄病变，LAD中段心肌桥，收缩期压缩70-80%”。 6F EBU 3.75 Guiding，Rinato冠脉导丝送入LAD，BMW冠脉导丝送入D1，Runthrough冠脉导丝送入LCX；Sapphire2.5-20mm球囊 10atm扩张D1开口。 Sapphire2.5-20mm球囊 12atm扩张LAD近端及开口部位。 PCI术式选择？ ※ 必要时支架术（Crossover）？ ※ Crush技术？ ※ 改良T支架术（精确定位）？ 采取改良T支架术，Excel 3.5-33mm精确定位于前降支开口部位。 定位完成拟释放支架时，患者突然发生室颤抽搐，Guiding及导丝完全脱出，重新置放Guiding造影“LAD近端-左主干末端夹层,LAD前向血流TIMI2级，患者出现胸痛，血压下降”。 重新将Runthrough冠脉导丝送入LAD远端真腔，BMW冠脉导丝送LCX；Sapphire2.5-20mm球囊 12atm扩张LAD-LM夹层处，将Excel3.5-33mm支架置于LAD近段，12atm释放”。 LM-LAD置入Partner4.0-12mm支架，12-14atm释放”。 将Pilot50冠脉导丝通过支架网眼重新送入LCX，先后使用Sprinter1.5-20mm、2.5-15mm球囊分别以12-14atm扩张LCX开口，后使用Marinck NC4.0-15mm后扩张球囊以14-16atm再次高压贴壁LM-LAD支架处。 最后复查CAG效果。 术后强化抗凝、抗血小板治疗 拜阿司匹林100mg qd； 氯吡格雷150mg qd； 低分子肝素钙 4200U ih q12h； 替罗非班 10ml /h 持续泵入24h 出院服药 拜阿司匹林100mg 100mg qd； 氯吡格雷150mg qd； 阿托伐他汀钙片20mg qn； 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd； 盐酸贝那普利片 10mg qd； 非洛地平缓释片5mg qd。 1月后复查CAG效果。 1月后最后复查CAG效果。 随访 出院后生活干预，戒烟戒酒，清淡饮食 拜阿司匹林100mg 1/日 氯吡格雷75mg 1/日（1月后调整为该剂量） 阿托伐他汀钙片20mg 1/晚 其他药同前 5个月后随访，患者未诉胸痛、胸闷等不适，日常活动于正常人。 讨论 前降支近段支架植入术式选择是否不合适？ 最后未行球囊对吻扩张，是否不妥？ 吸取的教训？