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脑 出 血 intracerebral hemorrhage，ICH 概 述 是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于50－70岁的中老年人 脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万， 高致死率和高致残率， 死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成 病 因 高血压和动脉粥样硬化：最常见 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等 A:皮层出血 B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位 C:基底动脉环出血 D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了 E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 临床表现 高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征 临床表现 壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见 头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧 三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语 背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿 大小符号分三部 前肢后肢由膝连 皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿 出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫 临床表现 丘脑出血（内囊内侧型出血） 占脑出血20 % 向外压迫内囊---三偏症状 向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变 向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。 临床表现 临床表现 小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪 临床表现 脑室出血 占脑出血的3％～5％ 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋）， 酷似蛛网膜下腔出血 重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡 皮层下出血占脑出血10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝 辅助检查 常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因 诊断要点 病史+急性起病+症状+脑CT 治疗 急性期治疗原则:防止再出血 控制脑水肿 维持生命 防止并发症 适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复 治疗 1.就地治疗,安静卧床,尽量保持平稳。  2.脱水治疗 20%甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖，甘油盐水等 3.调控血压：收缩压＞200mmHg 或舒张压＞110mmHg 4.止血治疗 5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗 6.手术适应症: 大脑出血30ml以上 小脑出血10ml以上 避免颅内压升高 1.绝对卧床休息2～4周,避免搬动,保持环境安静 2.避免各种刺激，并限制亲友探视 3.头部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢 5.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔 6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 饮食　 急性脑出血病人在发病24小时内禁食 此后开始流质饮食 昏迷者可鼻饲 保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入 一般每日不超过1500～2000ml 用药护理 脱水剂: 20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成） 限制每天液体摄入量 禁食病人以尿量加500ml液体为宜 降压药: 根据血压情况调整滴数,血压不能过低 止血治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等 立止血 并发症防治 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 ②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注 雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o 洛赛克20mg/d,1-2次/d,p.o40m