胎盘与胎膜异常课件.ppt

病案分析-1 某女30岁，孕4产0，人流3次，产前检查均为臀位，于36周在睡梦中突然发生阴道流血约400ml而于清晨入院.查体：Bp120/70 mmHg，无宫缩，胎心140次/分，给予观察.当晚11点又突然大量阴道出血出血600ml，Bp下降至70/50mmHg，胎心轻而不规则。问题：诊断？处理？ 诊断：前置胎盘 处理：立即剖宫产 术中证实为完全性前置胎盘，术中输血1000ml，新生儿体重2500g，Apgar评分5分，5分钟内心跳停止，死亡. 病案分析-1 评述：此例入院时已妊娠36周，估计胎儿出生后已有足够的存活能力，入院时估计出血为400ml，B超确定为前置胎盘，应积极准备后行剖宫产。如此则不致发生因再度失血、出现失血性休克后因胎儿严重缺氧所致的新生儿死亡. 病案分析-1 患者34岁，主因宫内孕38+2W，阴道流血1小时入院。既往剖宫产术2次，末次手术于4年前。查体：重度贫血貌，宫高34cm，腹围98cm，胎位RSA，胎心140次/分，阴道出血约500ml，血凝块约150g，床旁B超提示：前置胎盘。 入院诊断：1.宫内孕38+2周 第三胎 RSA 2.前置胎盘 3. 失血性贫血（重度） 病案分析-2 入院后完善相关化验检查，立即交叉配血，做好术前准备送入手术室准备手术。 术中见：子宫下段呈紫蓝色，前置胎盘，胎盘植入在瘢痕处，浆膜层较多怒张血管。 术中诊断：凶险性前置胎盘 病案分析-2 立即通知输血科，准备输血 ； 给病员家属交代，需要大量输血，切除子宫等； 选取纵行切口切开子宫，避开胎盘，羊水III°粪染，取出胎儿后立即将子宫拿出盆腔，用橡皮筋系住子宫下段,切除子宫，术中出血不多。 病案分析-2 评述：本患者术前考虑前置胎盘，积极准备后行剖宫产。术中发现为凶险性前置胎盘，准备好输血，与患者及家属沟通后，行避开胎盘切口，娩出胎儿后即用橡皮筋系住子宫下段行子宫切除术，从而避免了大出血，挽救了患者的生命。 但是，对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者应行保守治疗。 病案分析-2 保守治疗： 保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部“8”字、间断环状缝合或B-Lynch法缝合、压迫止血。 药物治疗：为减少因强行剥离胎盘而产生的出血，剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。 病案分析-2 前置胎盘 本课重点： 前置胎盘的诊断、预防和处理。 复习思考题 1.何谓前置胎盘？ 2.前置胎盘的诊断方法？ 3.简述前置胎盘的处理原则. MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。 核磁共振(MRI) 产后检查胎盘和胎膜 对产前出血患者，产后仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘。 如前置部位的胎盘母体面有黑紫色陈旧性血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm,则为前置胎盘。 鉴别诊断 Ⅰ型胎盘早剥 脐带帆状附着 前置的血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 阴道壁静脉扩张破裂 前置血管(VASA PRAEVIA)破裂 定义：如果脐带的帆状附着发生于子宫下段，在胎儿先露前，分散血管横越过子宫颈内口，称为前置血管(vasa previa)。 表现为妊娠中、晚期无痛性的阴道出血。 先露部下降压迫帆状附着的血管导致胎儿宫内窘迫和死亡。 阴道检查：通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。 阴道血涂片：找到有核红细胞或幼红细胞。 脐带帆状附着 脐带正常附着 对母体的影响 产时、产后出血 胎盘植入：15 % 产褥感染 对胎儿的影响 早产 胎儿窘迫、死亡 胎位异常 早产率 围产儿死亡率 MANAGEMENT 纠正贫血 抑制宫缩 止血 预防感染 原则 治疗方法 期待疗法 一般处理 药物治疗 紧急转运 终止妊娠 凶险性前置胎盘处理应当在有条件的医院进行。 治疗—期待疗法 适用于： 妊娠＜34周。 胎儿估计体重＜2000g、胎儿存活。 阴道出血不多，一般情况好，不需紧急分娩的孕妇。 治疗—一般处理 侧卧位、绝对卧床休息，血止后方可轻微活动。 严密观察阴道出血量。 一般不采用阴道B超检查。 胎儿电子监护仪监测胎儿宫内情况（胎心、胎动计数） 为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟。 积极纠正贫血，补充铁剂，当HB<70g/L时，应输血，使 HB≥100g/L，血细胞比容>0.3。 宫颈环扎术治疗中央型前置胎盘：有争议。 治疗—一般处理 注意: 避免