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附件4: 深圳市《出生医学证明》首次签发登记表（模板） 所有项目填写齐全，字迹清楚，内容准确，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。 新生儿姓名及其父母相关信息（新生儿母亲填写） 《出生医学证明》 存根粘贴处 新生儿姓名 使用规范汉字，外籍人士名字部分可使用英文，如需在国内登记户口的，需使用规范中文名字。 母亲信息 姓名 年龄 新生儿出生时母亲实际年龄 国籍 民族 有效身份证件 （划√） 1、身份证 2、护照 3、军官证4、户口本 证件号码 父亲信息 姓名 年龄 新生儿出生时父亲实际年龄 国籍 民族 有效身份证件 （划√） 1、身份证 2、护照 3、军官证4、户口本 证件号码 入户/家庭地址 以上内容由申请人填写。请核对正确无误后签字确认，并承担相应的法律责任，《出生医学证明》一经签发，即产生法律效力。非因法定事由，《出生医学证明》及其记载的内容不予更换或变更。 申请人签字：新生儿母亲签名 电话： 填表日期： 年 月 日 委 托 书（新生儿母亲填写） 本人由于各方面原因不能亲自领取（新生儿姓名） 的《出生医学证明》，特委托（受委托人姓名） ，身份证件号码： 代为领取。 申请人签字：新生儿母亲签名 联系电话： 年 月 日 分 娩 信 息（接生人员填写） 产妇姓名 住院病历号 接生单位 新生儿性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 广东省深圳市 区 街道 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 体重 克（g） 身长 厘米 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 审核人签字： 填表日期： 年 月 日 领证人 领证人姓名 新生儿母亲或其委托代为领取《出生医学证明》的人姓名 与新生儿关系 有效身份证件 证件号码 领证人签字 领取日期 年 月 日 发证人签字 《出生医学证明》首次签发登记表背页 新生儿父母亲身份证复印件需提供正反两面 请将新生儿母亲身份证件复印件粘贴在下框 请将新生儿父亲身份证件复印件粘贴在下框 深圳市领发《出生医学证明》告知书 仔细阅读 《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系以及申报国籍、户籍取得公民身份的法定医学证明。为使《出生医学证明》能准确、及时地打印和领发，请各位申请人认真阅读以下注意事项： 1、产妇到各医疗保健机构住院分娩时，必须提供真实、准确的资料（包括丈夫的资料），孕产妇及丈夫提供的姓名、身份证件、结婚证必须是真实、有效，不得使用曾用名或他人姓名。 2、请申请人如实填写《出生医学证明》首次签发登记表，字迹清楚，核对正确无误后签名确认，今后因申请人填写的资料错误而发生的纠纷由申请人本人承担相应的法律责任。 3、《出生医学证明》一经正确打印，即产生法律效力，非因法定事由不得更改。请申请人给新生儿起姓名时仔细考虑，尽量少用冷僻字。 4、新生儿出生后，请申请人将填好的《出生医学证明》首次签发登记表和新生儿父母身份证件、结婚证（审原件、留复印件）交由医院相关部门打印《出生医学证明》。 5、《出生医学证明》应在新生儿出生后三个月内申请打印并领取，请领证人持本人身份证件和/或新生儿母亲身份证件按时领取。 6、请领证人在领取《出生医学证明》时，核对《出生医学证明》上的信息内容，并签名确认。 深圳市卫生和人口计划生育委员会 请将新生儿父母合法婚姻关系证明复印件粘贴在下框 备注： 一、未提供新生儿父母合法婚姻关系证明的，可以由新生儿父亲亲自向签发机构提交有效身份证件(验原件，交复印件),并确认签字： 新生儿父亲签名 ， 年 月 日。 二、不提供新生儿父亲信息的，申请人确认签字：新生儿母亲签名 ， 年 月 日。 注： 1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。 2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或