协定校派遣留学（日语版）-.docVIP

２０１１年度協定校派遣留学（英語） 志願書 明治大学国際教育センター長 殿 私は明治大学協定校派遣留学制度による留学を下記のとおり志願いたします。 ふりがな 写真は3×4cm 裏面に名前を　記入 氏　名 ローマ字 ※パスポートに記載してある綴りを書いてください。 生年月日 年 月日 歳 学生番号 ふりがな 現住所 〒－ 電話番号： 　　　携帯電話番号： ＦＡＸ：　　 E－mail： （パソコンのEmailアドレスを記入すること） ※選考に関する連絡は携帯電話もしくはEメールでお知らせします。 所属 学　部 年度入学学部学科専攻 年 組 番　ゼミ?指導教授：　　　　　　 大学院 博士（前期後期）課程 学研究科　 専攻 研究室?指導教授：　　　　　　　　　 英語能力試験結果 TOEFL-iBT 点（年月受験） IELTS 点（年月受験） その他英語能力試験結果： 　　　　　　取得年月日（年月） その他の語学関連資格： ※留学希望大学を第3希望まで明記してください。無い場合には「なし」と記入すること。 第1希望：大学 学部（学科） 　　　　　　留学期間：２０１１年月～　年月 第2希望：大学 学部（学科） 　　　　　　留学期間：２０１１年月～　年月 第3希望：大学 学部（学科） 　　　　　　留学期間：２０１１年月～　年月  第1希望大学で履修したい分野及び科目名（各大学のホームページを参照の上、具体的な科目?分野名等を記入すること） 第2希望大学で履修したい分野及び科目名（各大学のホームページを参照の上、具体的な科目?分野名等を記入すること） 第3希望大学で履修したい分野及び科目名（各大学のホームページを参照の上、具体的な科目?分野名等を記入すること） 年 月～　年月 渡航先： 渡航目的： 年 月～　年月 渡航先： 渡航目的： 年 月～　年月 渡航先： 渡航目的： 所属部活?サークル： 活動内容（簡潔に）： 趣味?特技： 国際教育 センター長 国際連携部長 国際教育事務長 学部?研究科長 学部?大学院?専門職大学院事務長 留 学 同 意 書 年 　月 日 明治大学国際教育センター長 殿 保証人氏名： 印 必ず保証人が自署、捺印のこと　　 （留学申請者との関係：） 住所： 電話番号： 　 私は、下記の者が協定校派遣留学生制度により下記のいずれかの大学に留学することに同意し、留学中に起りうるすべての問題について責任を負うとともに、留学生に関する事故や損害について、明治大学に対し一切の補償の請求をいたしません。 記 留学申請者 学部 学科 専攻 博士前期博士後期研究科専攻 学生番号 氏　　名 留学希望大学 第1希望 大学 第2希望 大学 第3希望 大学 以　上　 印 ※ご記入頂いた情報は協定校留学手続き業務のためにだけ利用され，その他の目的には利用されません。 ※ご記入頂いた情報は協定校留学手続き業務のためにだけ利用され，その他の目的には利用されません。