四川医科大学--研究生院-泸州医学院.docVIP

附件2 泸州医学院 硕士生指导教师资格申请表 院（系）： 姓名： 职称： 申请学科： 学科代码： 泸州医学院学位评定委员会办公室制 年 月 日 填表  填 表 说 明 一、此次硕士生指导教师资格遴选工作按照二级级学科进行（外科学和内科学按三级学科，）。申请学科的名称和代码请按照通知附件1“泸州医学院具有硕士学位授权一级学科、二级学科一览表”准确填写（外科学和内科学下的三级学科只填二级学科的代码）。 二、本表中，近三年发表主要论文、专著、教学及科研奖励等统计时间段均为2010年12月至2013年12月。 三、超过研究期限未结题（且未申请延期）的科研项目不计。 四、协助指导的研究生指本人作为该生指导小组成员指导的研究生。 五、随附证明材料包括：身份证、学位证书、职称资格证书、科研项目证明、科研经费证明（在研项目现存经费余额）、获奖成果证明、发表论文期刊封面与目录、论文全文复印件（限5篇）和出版书籍。以上材料请用A4纸复印，附证明材料封面和目录，封面写明工作单位、姓名、申请学科名称。证明材料应与相应的填写内容一致。 六、申请表一般由申请人本人填写并对填写内容的准确性、真实性、完整性承担责任，委托他人填写的视为申请人本人填写。一、基本情况 姓 名 性别 出生年月 民 族 专业技术职称 定职时间 聘任时间 身份证号 电子邮箱 固定电话 号码 手机号码 工作单位及通信地址 联合导师姓名（校外导师填写） 联合导师所在科室 联合导师所在院系 参加何学术团体、 任何职 最后学历与学位（包括毕业时间、学校、专业） 国内： 国外： 外语语种及水平 主要经历（从大学开始，包括出国考察、参加国际学术会议） 起 止 年 月 工作（学习）部门 职称、职务 二、近三年内发表的主要学术论文 论 文 题 目 发表刊物及时间（卷、期） 本人排名 索引情况 注：1. 限填10项。所列发表论文必须是属于申请学科范围的研究性论文，国内刊物限填核心期刊，请按先第一作者或通讯作者，再其他作者的顺序排列，排名相同的按发表的时间顺序倒序排列； 2. 本人排名填写格式为：第一作者或通讯作者，其他作者的请填写N /M，其中N为本人排名次序，M为作者总人数； 3. 索引情况指SCI、EI或ISTP收录（若为SCI请注明影响因子）；人文社会科学类指是否属于近三年的一类、二类期刊目录范围，或国外重要期刊(SSCI收录)。 三、近三年其他学术成果（如学术专著、译著、教材、专利、新药证书等） 成果名称及类型 出版（认证）单位与时间 ISBN号/证书号 本人 作用 本人编写字数（万） 注：本人作用需注明独著、第几主编、第几副主编、参编或本人排名。 四、近三年教学、科研成果获奖情况 获奖成果名称 获奖类型 与等级 评奖单位 获奖 时间 本人排名 注：只统计省级以上获奖情况 五、目前承担的科研项目 项目名称 项目来源及 项目编号 项目类型 起止 时间 资助 经费 （万元） 现存 经费 （万元） 本人作用 注：1. 项目来源限填“省部级以上”项目。项目类型指 “重大项目、重点项目、一般/面上项目、青年项目、子课题、境外合作项目、横向课题”等； 2.资助经费和现存经费指该课题获得的纵向或横向经费，不包括单位配套。 3. 本人作用需注明是否主持人、分题负责人或第几参与人； 4. 分题负责时应在资助经费栏中同时注明原项目经费数和分题经费数，无分题经费使用权时则此项目资助经费为“0”。在现存经费栏注明分题现存经费。 六、协助指导研究生的情况 研究生姓名 指导教师 入 学 时 间 本人担任的指导工作 七、参与教学的研究生课程 时 间 课 程 名 称 学时数 八、申请人承诺及联合导师意见 本人承诺：本申请书填写内容真实、准确、完整，因申报材料不真实、不准确、不完整或不规范而导致不利于本申请人的评议结果，由